Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

3-й этап. Поиск наилучшего решения На этом этапе предложенные варианты решения оцениваются относительно их качества (личные и социальные, краткосрочные и долговременные последствия) и возможной реализации. Окончательно выбирается лучшее возможное решение
4-й этап. Осуществление найденного решения в конкретном поведении Партнеры должны попытаться конкретно реализовать предложенное решение и при этом определить, кто, что, когда, с какого времени, где и как делает и какие препятствия можно предусмотреть
5-й этап. Реализация найденного решения в повседневной жизни В установленный момент времени решение должно быть реализовано
6-й этап. Оценка успеха Спустя какое-то заранее установленное время партнеры должны оценить, удачным или неудачным оказалось решение проблемы, и, если необходимо, выработать новые предложения. В случае успеха должно произойти закрепление

Отдельные этапы тренируются в ролевой игре с обоими партнерами, причем психотерапевт обращает внимание на то, чтобы оба выдвинули примерно одинаковое количество решений. Особую помощь психотерапевт оказывает при планировании реализации решения (когда решение реализуется в первый раз, где, кто и что делает, какие трудности могли бы возникнуть и т. д.). Если найденное решение оказывается неэффективным, то процесс повторяется заново. Поскольку для адекватного решения проблемы и основной позиции, приемлемой для обоих, необходимы коммуникативные навыки, тренинг решения проблем выстраивается на базе коммуникативного тренинга.

2.4. Когнитивное переструктурирование

Этот метод базируется на когнитивной терапии Бека или Селигмана, с его помощью перерабатываются дисфункциональные когниции и ожидания и негативные атрибуции партнеров. Исследования показали, что пары, недовольные партнерством, склонны к менее благоприятным атрибуциям (например, причину негативного исхода видят в характере партнера, а не в особенностях ситуации) (например, Fincham, 1985) и нередко имеют дисфункциональные ожидания от партнерства (например, Eidelson & Epstein, 1982). Психотерапевт пытается сделать так, чтобы партнерам стали видны их дисфункциональные ожидания, определяет связанные с этим проблемы и, прибегнув к сократовскому диалогу или используя специальные протоколы, помогает сформировать реалистические ожидания и адекватные когниции и атрибуции. Работа проводится с парой или индивидуально. Одновременно выявляются воздействия этих негативных паттернов мышления на партнерство и партнера. В супружеской терапии представителями когнитивного подхода являются, в частности, Baucom & Epstein, 1990; Baucom, Sayers & Sher, 1990; Emmelkamp et al., 1988 и Halford, Sanders & Behrens, 1993. Вилли, Фрей и Лимахер (Willi, Frei & Limacher, 1993) предложили теоретически близкую к когнитивному переструктурированию технику дифференциации конструктов, цель которой — создать взаимное уважение и взаимопонимание путем объективного анализа различающихся переживаний партнеров и их ценностных систем.

2.5. Работа по взаимному принятию

Уделив особое внимание принятию, Джекобсон (Jacobson, 1992) дал супружеской терапии новые импульсы и специально выделил в качестве главной темы партнерства дихотомию близость—дистанция. Автор указывает на то, что в противоположность к традиционной целевой установке в супружеской терапии — установке на изменения, во многих случаях на первом плане должно находиться принятие партнера и конструктивное взаимное приспособление по типу компромиссов. Некоторые конфликты лишь с большим трудом можно — или вообще невозможно — модифицировать посредством супружеской терапии, и согласно этому подходу такие конфликты должны приниматься обоими партнерами и благодаря этому становиться новыми источниками интимности и близости. Для этого Джекобсон (Jacobson, 1992) предложил несколько стратегий: (1) партнеры должны научиться рассматривать конфликт как своего рода захватчика, вторгшегося в отношения («problem as an it»), объявить его общим врагом и удержаться от того, чтобы видеть в действиях друг друга желание обидеть; (2) оба партнера должны повышать толерантность по отношению к поведению друг друга, умея занять позицию наблюдателя или актуализировать проблему в измененном контексте, и (3) нужно способствовать большей взаимной независимости и создавать свободные пространства между партнерами. Благодаря здоровой дистанции должна повыситься толерантность к недостаткам партнера и принятие (см. также главу 41).

2.6. Эффективность супружеской терапии и показания к ней

Метаанализы последнего времени подтверждают эффективность супружеской терапии (Dunn & Schwebel, 1995; Hahlweg & Markman, 1988; Shadish et al., 1993). Например, в отношении метода поведенческого обмена Бауком (Baucom, 1982) показывает, что пары, которые лечились только одним этим методом, обнаруживают заметное улучшение по сравнению с ожидающими контрольными группами. Из разных техник поведенческого обмена, как показал Джекобсон (Jacobson, 1978), «Good Faith-Contracting» обнаруживает такую же эффективность, как «Quid-pro-Quod-Contracting». К настоящему времени наиболее широкую эмпирическую базу имеет эффективность коммуникативного тренинга (например, Baucom, 1982; Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson & Margolin, 1979; Patterson, Hops & Weiss, 1975) и тренинга решения проблем (напр. Bornstein et al., 1981; Hahlweg, Revenstorf & Schindler, 1984; Jacobson, 1978; 1979; Jacobson et al., 1985). С успехом была доказана и эффективность когнитивного переструктурирования в рамках супружеской терапии (например, Baucom & Lester, 1986; Margolin & Weiss, 1978). Исследование, которое провели Галфорд, Сандерс и Беренс (Halford, Sanders & Behrens, 1993), показывает, правда, что комбинация классической поведенческой супружеской терапии с когнитивным переструктурированием хотя и эффективна, однако не превосходит классические варианты. Вопреки метаанализу (Dunn & Schwebel, 1995), в котором есть указания, что когнитивная супружеская терапия может изменить стили переработки конфликтов у супружеской пары на долгий срок, Койн (Coyne, 1990) скорее ставит под вопрос значение когнитивных интервенций у пар.
Прямая эмпирическая проверка работы по взаимному принятию до сих пор не проводилась в методически достаточной форме. Хотя надо сказать, что Галфорд и др. (Halford et al., 1993) испытали комплекс интервенций, в котором были интегрированы идеи Джекобсона и который оказался эффективным.
В последних исследованиях доказывалась также эффективность психодинамических и гуманистических подходов (Greenberg, Ford, Alden & Johnson, 1993; Snyder, Wills & Grady-Fletcher, 1991). Для других же подходов, как можно увидеть из обзора Граве, Донати и Бернауэра (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), эмпирических исследований или практически нет, или они методически недостаточны, так что по поводу их эффективности ничего нельзя сказать достоверно.
В целом можно отметить, что в среднем примерно у 50-60% пар, которые обращаются к супружеской терапии (разброс: 39-72%), наблюдается некоторое улучшение (по сравнению с 13-30% пар, не подвергавшихся интервенции) (Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984; Jacobson & Addis, 1993). Если вычесть долю спонтанной ремиссии, то чистый показатель улучшения получается примерно 40%. Как установили Шадиш и др. (Shadish et al., 1993), в 41% случаев можно говорить также о клинически значимом улучшении вследствие супружеской терапии. Это означает, что супружеская терапия может привести к улучшению в половине случаев (ср. также Bray & Jouriles, 1995). Следует, правда, учесть показатели рецидивов — примерно 30%, и спонтанного ухудшения — 4-11% (ср. Hahlweg & Markman, 1988; Jacobson et al., 1984). В целом супружеская терапия представляется прогностически наиболее благоприятной у более молодых пар, которые эмоционально более близки, имеют более гибкие представления о ролях и не обнаруживают слишком отягощающих нарушений (Jacobson & Addis, 1993). Поскольку продолжительность супружеской терапии относительно коротка — в среднем 10-15 сеансов, рентабельность затрат—пользы можно оценить позитивно (ср. Pinsof & Wynne, 1995). Супружеская терапия показана при клинических расстройствах, если установлена связь между расстройством и партнерством и вовлечение партнера в терапевтический процесс расценивается как благоприятное. При клинических синдромах (например, аффективных расстройствах) супружеская терапия оказалась более эффективной, чем индивидуальная терапия, только в тех случаях, когда дополнительно имелись супружеские проблемы.

2.7. Объяснение эффективности супружеской терапии

Техники, имеющие поведенческую ориентацию (поведенческий обмен, коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем и т. д.), нацелены на то, чтобы разорвать негативную интеракционную спираль, реактивировать ресурсы отношений и сформировать специфические навыки и умения в отношениях (адекватная коммуникация, реципрокное подкрепление и т. д.). Воздействие поведенческого обмена основано помимо прочего на принципе измененного фокуса (направление внимания на позитивность и ресурсы, а не на негативность, ошибки партнера и недостатки), позитивных взаимоотношений и двустороннего оперантного подкрепления, на формировании ожидания эффективности (партнеры могут взаимно подкреплять позитивное отношение друг к другу и самостоятельно влиять на партнерские отношения), на дискриминативном научении (партнеры открывают друг в друге новые стороны, которые выпадали из поля зрения вследствие актуально возникшего негативного восприятия) и на принципе контробусловливания (партнер, если он ассоциируется с позитивным подкреплением (классическое обусловливание), вновь воспринимается как приятный, благодаря чему возникают и укрепляются чувства расположения и любви) и т. д. При успешном ходе поведенческого обмена возникает новый взгляд на отношения, укрепляется интимность и развивается позитивная спираль подкрепляющих стимулов.