Микаэлян Л.Л., Хамитова И.Ю., Климова С.В., Фисун Е.В. О значении практики в медицинских учреждениях в процессе обучения системной семейной терапии

На этой стадии между ранее поддерживающими друг друга членами супервизорской группы может возникать соперничество, наподобие сиблингового. Нередко и возникновение коалиций одних членов группы против других. Супервизору на этом этапе важно работать с групповой динамикой, стараясь переделать коалиции в альянсы. Напоминание стажерам о том, что они вырабатывают свой собственный стиль работы с клиентами и что стили у всех разные, может снизить внутреннее напряжение у членов группы и сгладить противостояние между ними.

Пятая стадия развития профессиональной идентичности – период профессионального взросления – может длиться как несколько лет, так и всю профессиональную жизнь (Hess, 1980). Достигая этой стадии, психолог приобретает навыки и успешно их применяет. Клиенты, однокашники и более опытные коллеги считаются с ним, что в свою очередь помогает интернализации чувства собственной значимости (Hogan, 1964). На этой стадии у психологов появляется уверенность в себе, ясность мотиваций, реальный опыт (Delaney, 1972). Это та стадия, застревание на которой наиболее вероятно. Основной задачей этой стадии является отказ от идеализации/обесценивания супервизора – процесс, аналогичный сепарации от родителей (Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges, 1986).

У психолога появляется новая способность – выживать без поддержки супервизора. Теперь (избегаемые ранее из-за потребности в зависимости) основные несогласия с авторитетными фигурами становятся все более острыми. Борьба за власть на этой стадии является нормой. Самой легкой формой этой борьбы является отказ супервизируемого воспринимать большое количество информации от супервизора. Основное желание психотерапевта на этой стадии – чувствовать себя независимым клиницистом. Борьба за независимость может выливаться в такие формы, как споры с супервизором, членами супевизорской группы и лечащим врачом.

Например, одна студентка в споре с лечащим врачом высказывала претензию: «Как вы могли выписать этого пациента в таком неудовлетворительном психологическом состоянии!?».

Однако именно налаживание сотрудничества с врачами, коллегами и супервизором является индикатором успешного прохождения этой стадии.

Последнего этапа, который можно охарактеризовать как «спокойствие и коллегиальность», как правило, не удается достичь во время практики и обучения, но время, которое будет необходимо для его достижения, безусловно, зависит и от того, насколько успешно прошла практика.

В заключение хотелось бы подчеркнуть несколько моментов, являющихся, на наш взгляд, ключевыми в обучающем процессе и в полной мере проявляющихся на практике в клинике.

Роль стажера-психолога в больничной системе

Овладение системным мышлением на разных уровнях – индивидуальном, семейном, социальном – является нашим приоритетом в обучении стажеров. Практика в клинике расширяет системное видение социального контекста, позволяя видеть пациента включенным в разные системы отношений.

Работая в стационаре, психолог-консультант взаимодействует и с родителями больных детей, и с их лечащими врачами. Стажер встраивается в существующую систему отношений, организуя цепь взаимосвязанных функциональных треугольников. Как уже было сказано выше, родитель больного ребенка в силу высокой тревоги плохо справляется со своими психологическими проблемами, будучи с ними один на один. Психологическое сопровождение облегчает его психоэмоциональное состояние и снижает напряжение в диаде «врач – родитель». В противном случае существует риск эмоционального выгорания у врачей, а также риск неоправданных ожиданий с последующим разочарованием у родителей. Стажер учится избегать непродуктивных коалиций во взаимодействии с врачами и родителями. Коалиция врача и психолога ведет к объективации родителя, что сильно снижает эффективность лечебных мероприятий, поскольку от включенности и активности родителей зависит и эмоциональное, и физическое благополучие ребенка. Образование коалиции родителя с психологом ставит врача в позицию скорее противника, чем компетентного специалиста. По сути, психолог начинает «дружить с родителем против врача», что на короткое время улучшает «взаимопонимание» в диаде «родитель – психолог», но пагубно влияет на эффективность медицинского лечения ребенка.

Таким образом, образование функциональных треугольников, снижающих тревогу в системе, помогает эффективному взаимодействию всех участников процесса и в конечном итоге – лечебному процессу. Когда мы говорим о цепи взаимосвязанных функциональных треугольников, мы имеем в виду не только описанный выше треугольник «родитель – врач – психолог», но и возникающие в процессе работы следующие треугольники:

«ребенок – родитель – психолог». Нередко консультации родителей происходят в том же помещении, где находится ребенок, и у психолога есть возможность наблюдать взаимодействие в диаде «родитель – ребенок» и влиять на него;
«психолог – супервизор – супервизорская группа». Об особенностях и закономерностях функционирования этого треугольника мы подробно рассказывали выше;
«группа психологов – врачи – родители». В некоторых отделениях врачами организованы совещания, на которые приглашаются родители больных детей, а также психологи – для обсуждения состояния и потребностей пациентов;
«родитель – психолог – родственники родителя». Обычно, хотя далеко не всегда, ребенок госпитализируется с матерью. Поскольку сроки пребывания в больнице нередко исчисляются неделями и даже месяцами, другие члены семьи (отцы, бабушки и пр.) приезжают помочь. Тогда у психолога появляется возможность проводить семейные консультации и непосредственно влиять на взаимодействие между членами семьи;
«родитель – психолог – группа родителей». Помимо индивидуальных и семейных консультаций некоторые родители принимают участие в специально организованных для них терапевтических группах. Родитель, получающий индивидуальную психологическую помощь, использует приобретенные компетенции в групповой работе, что повышает эффективность родительской группы в целом.
Таким образом, в процессе прохождения практики стажеры обучаются и междисциплинарному взаимодействию в команде помогающих специалистов. Здесь необходимо сказать о важном факторе, помогающем как в овладении командной работой, так и в организации функциональных треугольников – этике психологического консультирования, а именно – принципе ответственности и конфиденциальности.

Принцип ответственности гласит: «В ходе консультативных сессий должны быть использованы все доступные средства для того, чтобы обеспечить клиенту безопасность. Консультанты должны с равной добросовестностью относиться к этической стороне своей работы вне зависимости от условий или финансовой основы консультативного контракта». Принцип конфиденциальности гласит: «Конфиденциальность – это средство обеспечения клиента необходимой безопасностью и приватностью, а также защита его автономии. По этой причине любое ограничение конфиденциальности снижает эффективность консультирования» (Кодекс этики и практики консультантов Британской ассоциации консультирования, 2014). Мы часто сталкиваемся с тем, что данные принципы трактуются стажерами как «я не могу ни с кем ничего обсуждать, так как информация конфиденциальна». Данная трактовка ведет к тому, что психолог часто воспринимается другими специалистами как человек, который делает что-то, но изолированно от других специалистов. Такое восприятие, в свою очередь, не способствует сотрудничеству помогающих специалистов и может приводить к образованию коалиции «родитель-психолог».

Для организации плодотворного сотрудничества помогающих специалистов важно, чтобы стажеры научились обращаться с этикой психологического консультирования, и в частности, с конфиденциальностью. «Регулируемые этическим кодексом взаимоотношения между консультантом и клиентом – важнейшая часть консультирования. Однако социальная изоляция консультирования недопустима. Консультант должен принимать во внимание и другие источники этической ответственности. … Консультативный контракт должен включать в себя соглашение о границах конфиденциальности. …Любое раскрытие конфиденциальной информации ограничивается относящимися к делу фактами. Информация передается только лицам, способным повлиять на исключительные обстоятельства. Решение данного этического вопроса предполагает достижение баланса между действиями в интересах клиента и ответственностью перед обществом» (Кодекс этики и практики консультантов Британской ассоциации консультирования, 2014).

На наш взгляд, овладение этой этической гранью, которая в случае командной работы проводит границу не только конфиденциальности, но и ответственности в работе психолога, вкупе с принципами системной семейной терапии помогает в организации функциональных треугольников. В результате стажеры оказываются подготовленными к психологической работе в реальных жизненных условиях и с различными слоями населения, что становится все более актуальным в России в связи с растущей востребованностью нашей профессии.

The Practice of Psychological Counseling in Children’s Hospitals in Russia as an Effective Tool for Teaching the Systemic Approach

Annotation

There is growing understanding that psychological support should become an essential part of Russian health care system, especially in situations when a patient is a chronically ill child, hospitalized with parents. Unfortunately, we now face the detrimental lack of full-time professionals in hospitals due to the economic crisis and other social factors. Therefore the engagement of trainees who study the systemic approach in the field becomes beneficial for everyone. More than 10 years of our experience in children’s hospitals show that the discussed model of supervised training helps students to develop step by step their professional identity and prepares them to a team-work in real-time situations with various groups of population.

Keywords: systemic approach, chronically ill child, hospitals, professional identity.

Литература

Гусева М.А., Антонов А.И., Лебедь О.Л., Карпова В.М., Цейтлин Г.Я. Социальные проблемы семей, имеющих детей-инвалидов с онкологическими заболеваниями. Высшее образование для 21 века: 6-я международная научная конференция. Москва, 19–21 ноября 2009 г.: Доклады и материалы. Секция 8. Социальное образование / Отв. ред. С.В. Овчинникова. М.: Изд-во Моск. Гуманит. Ун-та, 2009.

Кодекс этики и практики консультантов Британской ассоциации консультирования // Журнал практической психологии и психоанализа. 2000. № 2. URL: http://psyjournal.ru/psyjournal/articles/detail.php?ID=2791 (дата обращения: 10.10.2014).

Шалина О.С. Общие принципы психологической реабилитации. Проблемы детей, излеченных от онкологических заболеваний. Медицинская, психологическая и социальная адаптация детей, излеченных от онкологических заболеваний / Под ред. М.Д. Алиева. М.: Практическая медицина, 2012.

Abroms G.M. Supervision as metatherapy // Supervision, Consultation, and Staff Training in the Helping Professions / Ed. by Kaslow F.W. San Francisco: Jossey-Bass, 1977. P. 81–99.

Blount C.M. & Glenwick D. A developmental model of supervision. Part of a symposium: Psychotherapy supervision: Expanding conceptual models and clinical practices. A.P.A. Convention, Washington, D.C. August, 1982.

Charny I.W. The personal and family mental health of the family therapist // The International Book of family Therapy / Ed. by Kaslow F.W. New York: Brunner/Mazel, 1982. P. 41–55.

Charny I.W. Structuralism, paradoxical intervention and existentialism: The current philosophy and politics of family therapy // Group & Family Therapy / Ed. by Wolberg L.R. & Aronson M.L. New York: Brunner/Mazel, 1983. P. 200–215.

Delaney D.J. A behavioral model for the practicum supervision of counselor candidates // Counselor Education and Supervision. 1972, 12, P. 46–50.

Gaoni B. & Neumann M. Supervision from the point of view of the supervisee // American Journal of Psychotherapy. 1974, 23. P. 108–114.

Hess A.K. Theories and models in clinical psychology // Psychotherapy supervision: Theory, research and practice / Ed. by Hess A.K. New York: John Wiley, 1980.

Hogan R.A. Issues and approaches in supervision // Psychoteraphy: Theory, research and practice. 1964, 1. P. 139–141.

Kaslow F.W. Consultation with the military: A complex role // The Family therapist as consultant / Ed. by Wynne L., Weber T. & McDaniel S. New York: Guilford, 1985.

Loganbill C., Hardy E. & Delworth V. Supervision in counseling I // The Counseling Psychologist. 1983, 10 (1). P. 1–67.

Psychotherapy with psychotherapists / Ed. by Kaslow F.W. New York: Haworth, 1984.

Supervision and training. Models, dilemmas, and challenges / Ed. by Kaslow F.W. New York: Haworth, 1986.

Yogev S. An eclectic model of supervision: A developmental sequence for beginning psychotherapy students // Professional Psychology. 1982, 13. P. 236–243.