Автономов Д.А. Дегтярева Т.П. Триггеры к употреблению ПАВ и методы психотерапии

№ Источники приобретения наркотиков (люди, места, сайты и т.д.) Шаги, которые мне нужно предпринять для того, чтобы уменьшить доступность наркотиков
1
2
3
Также нашим пациентам мы предлагаем, в качестве домашнего задания, начать внимательно наблюдать за собой, своими реакциями и состояниями. И заносить ситуации, в которых они почувствовали искушение употребить наркотики в специальную таблицу (Kadden, 1992). Благодаря этой работе пациент может на личном примере проследить отчетливую связь межу триггерами, мыслями и тягой и сделать необходимые выводы. Этот анализ должен повторяться на каждой встрече, если специалист дал пациенту домашнее задание, то он обязательно должен спросить о его выполнении на следующем сеансе. В начале каждой сессии следует выделять хотя бы 5-10 минут для разбора выполненного задания. Помимо этого обязательно следует хвалить пациентов за выполнение и всячески положительно подкреплять даже самый скромный прогресс на пути воздержания от употребления наркотиков.
Таблица №3. Анализ триггеров, тяги и сопротивления влечению к ПАВ.
Дата / время Триггер (ситуация)
Мысли и чувства Интенсивность влечения к наркотикам (от 1 до 100) Продолжительность тяги (в минутах) Как мне удалось справиться


Разумеется, часть пациентов «забывает» приносить с собой или заносить данные в таблицу. Специалисту следует проявить настойчивость в повторном донесении до пациента идей о важности самонаблюдения и практики фиксации результатов. Следует интерпретировать такую «забывчивость» как сопротивление и принимать необходимые меры. Необходимо анализировать сопротивление и попытаться понять его причины. Пациенты отказываются делать домашнее задание по разным причинам. Одни, потому что они не видят в нем смысла, другие, потому что они амбивалентно относятся к лечению, третьи, потому что не понимают поставленной задачи, четверные, потому что боятся, что врач осудит их за то, что у них возникает тяга к наркотикам, пятые, потому что считают, что они уже выздоровели и к употреблению ПАВ не вернуться. Причин может быть десятки, некоторые из них рациональны (например, психологически понятное желание прекратить лечение при первых признаках облегчения), другие, напротив, иррациональны (например, иррациональный страх того, что практика самоанализа и заполнения таблицы может вызвать тягу; из серии «Не буди лихо, пока оно тихо»). Прояснение причин сопротивления, раскрытие противоречий и обозначение амбивалентности относительно отказа от употребления ПАВ, выражение эмпатии пациенту могут быть эффективным методом работы с сопротивлением (Marlatt & Gordon, 1985). Во многих случаях полезным с точки зрения научения является совместное с психологом или врачом заполнение и анализ «забытой дома» таблицы.
Еще одной крайне полезной практикой, которую с самого начала общения с пациентом следует вводить в терапевтический дискурс, является использование специалистом числовых ранговых (или визуальных аналоговых) шкал для обозначения эмоциональных состояний пациента и силы его влечения. Для профессионала крайне неудовлетворительным является получение ответов без соотнесения (вроде: «нормально», «не очень» и т.д.). Необходима точка отчета, ясная и понятная для специалиста и самого пациента. Это также поможет пациенту лучше и точнее дифференцировать свои состояния и проблемы, что позволит ему лучше отслеживать динамику и эффекты терапии. Иногда пациенты не совсем понимают, что конкретно от него хочет врач или психолог. В таком случае важно дать дополнительное пояснение, например: «Представьте, что 10 баллов это максимально возможный уровень, 1 минимальный, насколько баллов вы бы сейчас оценили свое состояние?»
В нашей стране, как и в ЕЭС (но в отличие от США), большинство пациентов обращающихся за стационарной медицинской помощью являются зависимыми от опиатных наркотиков. Для психометрической оценки выраженности аддиктивного влечения мы используем «Шкалу влечения к опиатам» (Opioid Craving Scale (OCS)) – компактный, трехкомпонентный инструмент оценки выраженности влечения к наркотикам (McHugh, 2014). Этот опросник представляет собой модифицированную версию «Шкалы влечения к кокаину». Шкала состоит из трех вопросов, каждый параметр оценивается по визуальной аналоговой (ранговой) шкале от 0 до 10. Таким образом, максимальное количеств, баллов, которое может набрать пациент равно 30. По данным разработчиков «Шкалы влечения к опиатам» использование этого оценочного инструмента позволяет не только оценить выраженность влечения к ПАВ, но и спрогнозировать увеличение вероятности угрозы срыва у пациентов зависимых от опиатов. По результатам исследования McHugh R.K с коллегами (2014), каждое повышение на одну единицу по этой шкале было ассоциировано с увеличением на 17% вероятности употребления опиатов на следующей неделе.
Текст опросника «Шкалы влечения к опиатам» (Opioid Craving Scale (OCS)):
1. Насколько сильно вы сейчас хотите принять опиаты? (Варьируется от отсутствия желания (0) до исключительно сильного (10)).
2. Оцените, насколько сильным было ваше желание употребить опиаты на прошлой неделе, когда что-то напоминало вам об употреблении наркотиков? (Варьируется от отсутствия желания (0) до исключительно сильного (10)).
3. Представьте себя в обстановке, в которой вы раньше употребляли опиаты. Если бы вы оказались в этой обстановке сегодня и если бы это было время дня, в которое вы обычно употребляли опиаты, какова вероятность того, что вы бы употребили наркотики сегодня? (Варьируется от совсем нет (0) до я уверен, что я бы употребил опиаты (10)).
Таким образом фиксируется интенсивность актуального влечения на момент обследования, ретроспективное измерение влечения в течение прошедшей недели, а также гипотетически оценивается способность пациента сопротивляться влечению к наркотику в целом. Несомненным достоинством «Шкалы влечения к опиатам» является простота регистрации и оценки, легкость использования в клинической практике. Исследование занимает минимальное количество времени, а сама шкала годится для повторного использования при следующей встрече с пациентом. Полученные баллы по «Шкале влечения к опиатам» следует заносить в медицинскую карту больного.
Итак, для выявления триггеров мы учим пациента анализировать свой опыт, систематизировать факты, чтобы заранее предвидеть ситуации высокого риска срыва, делать рациональные выводы и предпринимать адекватные решения. Обобщая работу с триггерами можно сказать, что сводится к трем пунктам:
1. Признать триггер.
2. Избежать воздействия триггера.
3. Совладать с искушением и тягой к наркотику.
Модель «триггера» вооружает врача или психолога концепцией, реализация которой на практике способствует более эффективному взаимодействию с пациентом. Этот подход находит свой отзвук в сердцах многих клиентов, которые находят ее разумной, соответствующей их реальному опыту и простой для понимания. Концепция «триггеров», в большинстве случаев, не вызывает отторжения у наркозависимых, и не противоречит философии 12-ти Шаговой программы Анонимных Наркоманов. Более того, пациенты, вставшие на путь изменений, остро нуждаются в объяснительной системе, которая могла бы не только «задним числом» объяснить природу их затруднений, но и была бы способной, в известных пределах, прогнозировать реакцию усиления влечения к наркотикам в ситуации, которую мы определяем как «триггер».
Концепция влияния триггеров на аддиктивное влечение, методы модификации поведения и выводы, проистекающие из теории КПТ, полностью совместимы с научно обоснованной фармакотерапией, например, с назначением инъекционного пролонгированного налтрексона (препарат «Вивитрол»). Как правило, пациентам необходима комплексная патогенетическая терапия, направленная на снижение выраженности аддиктивного влечения к опиатам. Назначение инъекционной формы налтрексона после купирования абстинентного синдрома на базе стационара, может усилить приверженность лечению у больных, имеющих амбивалентное отношение к терапии, и уменьшить вероятность рецидива зависимого поведения. Исследование проведенное Leslie D.L. с коллегами (2015) продемонстрировало, что применение Вивитрола в условиях стационарной реабилитации у пациентов с опиоидной зависимостью, уменьшает вероятность прекращения терапии вопреки рекомендациям специалиста, и напротив, увеличивает вероятность того, что такие пациенты посетят врача после выписки из клиники и продолжат амбулаторное лечение.
Фармакотерапия, направленная на уменьшение выраженности аддиктивного влечения, и тренировка навыков избегания и совладания снабжает пациентов набором несложных инструментов, необходимых для того, чтобы воздерживаться от употребления наркотиков. Используя этот подход в процессе психокоррекционной работы, специалист стимулирует личную ответственность пациента за свое состояние и предлагает ему самому играть активную роль в изменении дезадаптивного поведения связного с употреблением ПАВ. В своей работе мы придерживаемся метафоры, авторство которой предписывается Мартину Лютеру: «Вы не можете запретить птицам летать у вас над головой, но вы можете не дать им построить гнездо у вас на голове». Перефразируя для наших пациентов: «Вы не можете избежать появления тяги к наркотикам, но в ваших силах не позволить тяге полностью захватить и подчинить вас». Преодоление стигматизации, пассивности и чувства безнадежности, осознание влияния триггеров на тягу способствует росту самооценки и самоуважения пациентов, что самым положительным образом сказывается на качестве их жизни.
Приложение
Перечень триггеров
Полагаю, что я в состоянии справиться с желанием употребить наркотик даже если:
1. «Я почувствовал, что мне скучно».
Я чувствую себя:
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
2. «Я был зол или разочарован».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
3. «Я чувствовал волнение, беспокойство или напряжение».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
4. «Мне стало грустно».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
5. «Я почувствовал, что окружающие критически настроены против меня».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
6. «Я был в хорошем настроении и испытал желание усилить это ощущение, «отметить».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
7. «Я почувствовал себя плохо, я испытал боль или дискомфорт».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
8. «Я видел наркотики или нечто ассоциативно связанное с употреблением наркотиков».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
9. «Кто-то предложил мне употребить наркотики».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
10. «Я захотел проверить, что произойдет, если я употреблю только небольшое количество наркотиков».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
11. «Я внезапно почувствовал искушение и соблазн употребить наркотик».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
12. «У меня есть «свободные» деньги на покупку одной дозы наркотика».
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен
13. Добавьте, пожалуйста, свой пункт (ситуацию, состояние, чувство, мысль)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1%_______________________________________________________ 100%
1% - совсем не уверен 100% - абсолютно уверен

Psychoactive substance use triggers and psychotherapy methods
Annotation
The concept of triggers’ effect on the addictive craving of psychoactive substance use, within the cognitive-behavioral approach, is introduced. Methods of work with drug-addicted patients are described and samples of special spreadsheets and forms to facilitate the implementation of this approach in practice are presented.
Keywords: drug addiction, trigger, craving, methods of psychotherapy.

Литература
1. Илюк Р.Д., Берно-Беллекур И.В., Торбан М.Н., Крупицкий Е.М. Динамическая оценка клинических и социальных характеристик находящихся на реабилитационном лечении потребителей опиатных наркотиков. / Пособие для врачей. Отделение терапии больных с аддиктивной патологией ФГБУ «СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева» Минздравсоцразвития РФ. СПб, 2012.
2. Carroll K.M. A Cognitive-Behavioral Approach: Treating Cocaine Addiction. / NIH Publication 98-4308. Rockville, Md: National Institute on Drug Abuse; 1998.
3. Epstein D.H., Willner-Reid J., Vahabzadeh M., Mezghanni M., Lin J.L., Preston K.L. Real-Time Electronic Diary Reports of Cue Exposure and Mood in the Hours before Cocaine and Heroin Craving and Use. // Arch Gen Psychiatry. 2009; 66: 88–94.
4. Jaffe J.H., Cascella N.G., Kumor K.M., Sherer M.A. Cocaine – Induced Craving. // Psychopharmacology 97: 59-64, 1988.
5. Kadden, R.M., Carroll, K., Donovan, D., Cooney, N., Monti, P., Abrams, D., Litt, M. & Hester, R. (Eds.) (1992). Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse and Dependence. Volume 4, Project MATCH Monograph Series. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. (DHHS Publication No. (ADM) 92-1895)
6. Leslie D.L., Milchak W., Gastfriend D.R., Herschman P.L., Bixler E.O., Velott D.L., Meyer R.E. Effects of Injectable Extended-Release Naltrexone (XR-NTX) for Opioid Dependence on Residential Rehabilitation Outcomes and Early Follow-up. // The American Journal on Addictions 24: 265‒270, 2015.
7. Marlatt G.A., Gordon J.R. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. / New York: Guilford; 1985.
8. McHugh R.K., Fitzmaurice G.M., Carroll K.M., Griffin M.L., Hill K.P., Wasan A.D., Weiss R.D. Assessing Craving and its Relationship to Subsequent Prescription Opioid Use among Treatment-Seeking Prescription Opioid Dependent Patients. // Drug & Alcohol Dependence, Volume 145, 121-126, 2014.
9. Monti P.M., Abrams D.B., Kadden R.M., Cooney N.L. / Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide. New York: Guilford, 1989.
10. Nutt J. David. Drugs – without the hot air: Minimising the Harms of Legal and Illegal Drugs. / Cambridge Ltd. UIT 2012.
11. UNODC. Всемирный доклад о наркотиках 2012 год. Организация Объединенных Наций. Нью-Йорк, 2012 год. [Электронный ресурс] URL http://www.unodc.org/documents/data-and-analysis/WDR2012/Executive_summary_russian.pdf (дата обращения: 20.07.2015).
12. Warner L.A., Kessler R.C., Hughes M., Anthony J.C., Nelson C.B. Prevalence and Correlates of Drug use and Dependence in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. // Arch Gen Psychiatry. 1995 Mar; 52 (3): 219-229.