Ягнюк К.В. Серговская В.Н. Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша

Сектора развития

Баш полагает, что человеческое развитие происходит в пяти секторах развития (привязанность, психосексуальность, эмоции/мысли, автономия и креативность) и протекают по своим отдельным линиям. Развитие в каждом из секторов оказывает влияние на прогресс в других секторах, при этом, по мнению Баша, сектор привязанности является особенно важным, значительно влияющим на развитие во всех остальных областях. Категория «Другое» была добавлена им, чтобы подчеркнуть, что данная структурная схема или карта, так же как остальные компоненты модели развития, открыта для добавлений и исправлений.



Рисунок 3. Сектора развития.

В ходе диагностической оценки пациента, по мере изложения им своей истории, предъявления своих жалоб, необходимо придти к выводу о том, в каком секторе развития произошел основной сбой, приведший пациента к терапевту, насколько успешно протекало развитие в других секторах, или, иначе говоря, в каких областях функционирования у пациента есть проблемы, а в каких проявились его сильные стороны.

Следует учитывать то, что пациент может предъявить себя как человека, имеющего проблемы в секторе привязанности, однако может оказаться, что эти трудности могут быть вторичными по отношению к проблеме, например, в секторе автономии. Искусство краткосрочной терапии во многом заключается в том, чтобы найти точное место для осуществления вмешательств, позволяющих восстановить и укрепить компетенции пациента.



Модель компетентности и спираль развития

В своих работах Баш (Basch, 1988, 1995) предложил и рассмотрел преимущества так

называемой компетенционной модели психического функционирования. Она обобщена в диаграмме, названной спиралью развития (см. рис. 4). Баш понимает компетентность как способность удовлетворять собственные потребности в условиях адаптации к окружающей обстановке. Стремление к компетенции, то есть развитие ситуаций, в которых человек достаточно хорошо адаптирован к окружающей среде и в то же время удовлетворяет свои собственные потребности, является, по мнению Баша, универсальным и фундаментальным для поведения любого человека.

Концепция спирали развития представляет процесс, происходящий внутри каждого сектора развития. Она наглядно изображает иерархическую конфигурацию системы самости. Любой устойчивый прогресс начинается с (а) принятия решения, за которым следует соответствующее (б) изменение поведения, ведущее к (в) обретению компетентности, которое завершается (г) повышением самооценки и удовольствием от собственного функционирования.


Рис. 4. Спираль развития.

Спираль развития служит руководством как для нашей оценки конкретной ситуации пациента, так и для выбора интервенций. Оценивая, в чем состоит неблагополучие пациента, мы определяем сферу несостоятельности, существование которой привело к понижению самооценки. Затем встает вопрос о том, каким образом мы будем использовать сильные стороны пациента, чтобы повернуть или укрепить спираль развития в правильном направлении. Нам необходимо решить, где именно на спирали развития, представляющей конкретный процесс научения, лучше всего произвести вмешательство, чтобы помочь пациенту вновь начать функционировать в качестве центра инициативы (Кохут, 2003).

Ступени решения проблем

В сущности, существует пять способов решения проблем и восстановления нормального состояния, и они дают нам, терапевтам, выбор возможных действий или их комбинаций, направленных на оказание помощи нашим пациентам в восстановлении функционирования, основанного на уверенности в своих силах, и соответствующего

этому чувства самоуважения. Это: (1) ориентирование клиента через переформулирование проблемы с точки зрения развития; (2) содействие пациенту в приобретении навыков, необходимых для разрешения проблемы; (3) нейтрализация дефицита или конфликта, препятствующего аффективной связи пациента с другими людьми с целью получения от них эмоциональной поддержки и понимания; (4) устранение препятствий к рефлексии, чтобы пациент мог свободно мыслить об имеющихся проблемах; (5) оказание помощи пациенту в развитии способности высказываться и эффективно общаться с теми, чье понимание и совет они ищут. Все эти способы служат терапевту руководством для выбора вмешательств, направленных на решение проблемы (см. рис. 5).

С точки зрения модели развития, успех на стадии ориентирования не гарантирует успех последующего шага в решении проблем – овладении соответствующими навыками или необходимыми механизмами совладания. Если необходимые качества не развились, задача терапевта – помочь пациенту получить об этом как можно более полное представление. Вслед за Гедо (Gedo, 1988) который считал, что подчас недостаточно понимать происхождение и природу трудностей пациента, Баш считал, что нередко для решения проблемы пациенты нуждаются в содействии терапевта в освоении определенных навыков.


Рис. 5. Руководство для выбора вмешательств, направленных на решение проблемы.

Давайте теперь суммируем компоненты модели развития и посмотрим на то, как это помогает терапевту по ходу его работы. Впервые встречаясь с новым пациентом, терапевт слушает основную жалобу пациента. Весьма часто то, что пациент считает проблемой, не является причиной данной трудности. Пациент может описывать себя как жертву внешних обстоятельств или действий других людей. Вместо принятия идеи того, что пациент является жертвой, терапевту следует воспринимать основную жалобу как сбивчивый отчет о том, как пациент перестал компетентно функционировать и потерял чувство самоуважения. Затем терапевту необходимо определить сектор развития, в котором, по-видимому, произошел сбой, приведший к потере самоуважения. По мере того, как пациент, говоря помимо основного запроса, переходит от одного к другому – спонтанно или в ответ на вопросы – терапевт составляет картину его сильных и слабых сторон, которые следует классифицировать в соответствии с секторами развития. Тем самым у терапевта появляется предварительная картина того; (1) носит ли трудность пациента хронический характер или она появилась недавно; (2) есть ли другие значительные трудности, не упоминаемые пациентом; (3) какие сильные стороны есть у пациента. Кроме того, по мере изложения клиентом своей истории терапевт уделяет специальное внимание прояснению запускающего эпизода для его проблемы, а также того, что послужило толчком обращению за помощью.

Пока все это происходит, терапевт также вслушивается в аффективную интонацию пациента и устанавливает негативный аффект, определяющий и подкрепляющий трудность пациента (см. рис. 2). Терапевту следует обращать особое внимание на любые изменения аффекта, когда пациент рассказывает свою историю, и отмечать содержание, связанное с этим изменением. Например, переход от негативного аффекта к позитивному может представлять собой подтверждение скрытых сильных сторон пациента, которые, если они будут мобилизованы, могут быть использованы в интересах терапии.

Помимо оценки проблем пациента всегда стоит уделить внимание тому, чтобы определить и сильные стороны, слушая, как он рассказывает о том, что в его жизни идет правильно и в чем он преуспели. Ведь именно сильные стороны пациента дают терапевту инструмент, нужный для того, чтобы помочь ему сделать что-то со своими проблемами. Особое внимание стоит уделить тем периодам в жизни пациента, в которых проявились его сильные стороны, в результате чего сформировались позитивные аспекты самооценки, на которые можно опираться в разрешении существующих проблем.

Одновременно с этим терапевту важно отмечать отношение пациента к терапевту. Чувствуется ли надежда на то, что пациент и терапевт поладят и им есть, о чем говорить? Относится ли пациент к терапевту как к авторитетному лицу, от которого можно ждать помощи? Боится ли он терапевта? Видит в терапевте врага? Обманщика? Друга? Эти вопросы дают представление о позитивном переносе или о затруднениях с ним (см. рис. 1).

После получения этой информации наступает этап терапевтического планирования. Терапевт задается вопросом: учитывая то, что он знает о пациенте, как можно помочь этому человеку восстановить компетентность и самооценку? Располагая пациента на спирали развития (см. рис. 4) терапевт думает о том, где лучше всего ему осуществлять интервенцию. Определив, на каком уровне стоит осуществлять вмешательство, терапевт обращается к руководству по выбору вмешательств (см. рис. 5), чтобы понять, на что следует обратить внимание и как сформулировать свое вмешательство.

Баш отдельно оговаривает проблему нереалистичных ожиданий пациента, ответственности и проявления им личной инициативы для осуществления изменений в собственной жизни. «Плачущие дети бегут к родителям в ожидании того, что контакт с ними сам по себе разрешит все проблемы. Люди часто обращаются к терапевтам с той же надеждой. Мы можем признавать это желание, но не должны принимать на себя груз его исполнения. Момент, когда пациент признает, что я не могу сказать ему, что делать, что ему самому придется определиться касательно того, чего он хочет от меня, является значительным поворотом в сторону автономии. Переориентация происходит посредством помещения себя в центр деятельности» (Basch, 1995).

Пациенты, умеющие хорошо излагать свои мысли, порой склонны полагать, что их задача выполнена, когда они рассказали свою историю, теперь дело за терапевтом. Баш подчеркивает, что фундаментальное значение в решении проблем имеет такое ориентирование, при котором проблема описывается таким образом, чтобы пациент стал главным действующим агентом задачи, которую он ставит перед собой. Так, например, многие люди обращаются к терапевту с жалобой на неспособность установить или поддерживать отношения. Без слов подразумевается, что каким-то образом терапевт должен что-то с этим сделать. «Здесь необходимо переместить проблему из сектора привязанности в сектор автономии. Например, проблему можно сформулировать так: что вы как пациент хотите сделать с тем, что вас беспокоит? Если у вас проблемы с установлением отношений, привлечением людей, которые вам интересны, что бы вы могли привнести в достижение этой задачи, чтобы стать более компетентным в данной области?» (Basch, 1995).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ
Дениз Тафт: нахождение фокуса для терапевтической интервенции

Этот случай был представлен психиатром-стажером, проходящим второй год последипломной подготовки (Basch, 1995). Пациентку звали Дениз Тафт, возраст – 50 лет, разведена, безработная. Когда ее спросили о причине обращения в клинику, она ответила: «Я здесь из-за Джейсона». Джейсон был ее бывшим сожителем. За год до своего прихода в клинику пациентка выгнала Джейсона из дома из-за его жестокого обращения, злоупотребления алкоголем и нежелания работать. Вначале миссис Тафт была довольна своим освобождением и упорно отказывала Джейсону в его постоянных просьбах о прощении. Она прекрасно чувствовала себя, пока Джейсон продолжал просить о примирении, но позднее он стал жить с другой женщиной и перестал ей звонить. С этого момента, за несколько месяцев до ее обращения за помощью, пациентка стала чувствовать себя подавленно. У нее стали случаться нервные приступы сильного сердцебиения и слез. Она не могла перестать вспоминать о Джейсоне, стала думать о самоубийстве (хоть и не совершала попыток и не строила планов в этом направлении), потеряла способность к самоорганизации и, казалось, ничего не могла довести до конца.

Ранняя история Дениз была наполнена потерями и разочарованием. Ее воспитывала мать, с которой, как она говорила, у нее были хорошие отношения. Ее отец оставил семью, когда ей было два года. Мать сказала ей, что отец жестоко с ней обращался и был алкоголиком, поэтому она в конечном итоге развелась с ним. Он время от времени навещал семью, но человеком, к которому Дениз действительно была привязана, был второй муж ее матери. Однако отчим Дениз явно предпочитал ей ее старшую сестру, и она стала сильно завидовать этим отношениям. Пациентка все еще не установила хороших отношений со своей