Автономов Д.А., Дегтярева Т.П. Концептуализации аддиктивного влечения у пациентов с алкогольной зависимостью, методы оценки, диагностики и психокоррекционной работы. Часть II

В любом случае специалист должен обсудить с пациентом последовательность шагов, необходимых для достижения цели, и критерии эффективности. Вероятность наступления рецидива зависимого поведения связана с двумя группами факторов. Одни из них являются статическими и не устранимыми, так как, они либо генетически обусловлены, либо принадлежат к прошлому, личной истории пациента. Например, это может быть особая восприимчивость к алкоголю, исходящая из семейного анамнеза и наследственной предрасположенности, ранний возраст начала алкоголизации, продолжительность злоупотребления алкоголем и степень тяжести физической зависимости и т.д. Другие факторы, напротив, являются скорее социально-психологическими, а стало быть, изменчивыми и, по крайней мере, частично устранимыми. К ним можно отнести стимулирующее воздействие триггеров, провоцирующее обострение аддиктивного влечения, «эффект нарушения абстиненции», воздействие стресса при дефиците навыков совладания или ригидности копинг-стратегий и т.д. Психотерапевтическая работа по профилактике срыва и рецидива направлена именно на работу с устранимыми, динамическими факторами риска. В данной статье мы преимущественно осветим практики, применяемые нами для работы с аддиктивым влечением к алкоголю. Мы используем подходы разных психотерапевтических школ и направлений, таких как: мотивационный подход, техники когнитивно-поведенческой терапии, элементы наративной психотерапии, гештальт-терапии и даже психоанализа (Автономов, 2011).
Методы и техники психокоррекционной работы
Заключение контракта. Контракт представляет собой устное или письменное соглашение между пациентом и специалистом относительно планируемых изменений, описанное в поведенческих терминах. Цель должна быть структурирована по времени, конкретна, реалистична, достижима и приемлемой для пациента, например: «полностью отказаться от употребления алкоголя на 3 месяца». Само по себе наличие контракта удерживает некоторых пациентов от выпивки, в момент актуализации тяги они вспоминают, что договорились не пить. Пациенты обычно соблюдают только те соглашения, которые соответствуют их цели.
Техники «просвещения». На наш взгляд, концепция аддиктивного влечения однозначно полезна для пациентов. Начальным этапом воздействия является информирование и просвещение пациентов о том, что такое тяга к спиртному, какие она имеет характеристики и формы проявления. Задача вмешательства – повышение уровня компетенции пациентов, объяснение причин срывов и возможных прошлых неудач лечения. Важным представляется донесение до пациента информации о том, что «срыв» – это, в большинстве случаев, не внезапное событие, произошедшее по неизвестной причине. Срыв – это процесс, состоящий из стадий и растянутый во времени. «Планирование» употребления, предвкушение, ожидание – это проявление уже возникшей тяги к спиртному, которая есть прямо «здесь и сейчас». Другой задачей информирования является избавление от стереотипов, мифов и неверных представлений пациента о влечении к алкоголю, а также достижение согласованности в терминах и определениях. Для достижения этой цели нами была разработана специальная брошюра (буклет), которую пациент может взять с собой. Чтение этой брошюры может стимулировать интерес пациента к данной теме.
Техники «легализации». Целью психокоррекционной работы является обретение возможности пациентом внутренней готовности признавать свою тягу к спиртному с целью в дальнейшем открыто обсуждать ее со специалистом. Многие пациенты отрицают тягу, так как признание в ее наличии может отрицательно сказаться на их самооценке и представлении о себе. Некоторые отрицают тягу потому, что амбивалентно относятся к лечению, другие хотят произвести хорошее впечатление на специалиста или мотивированы на то, чтобы избежать психологического исследования. Ряд пациентов не видят связи межу тягой и рецидивом, по этой причине они не понимают смысла в разговоре о «тяге». Разумной тактикой в этом случае является ретроспективный анализ нескольких последних двух-трех срывов и рецидивов. Для этой цели мы обычно предлагаем воспользоваться таблицей, объясняем, как ее заполнять.

Совместно со специалистом, написав и проанализировав прошлые эпизоды рецидивов, пациент на своем личном примере может обнаружить связь между побуждениями, мыслями, чувствами и тягой.
Техники «нормализации». Техники «нормализации» во многом связаны с техниками «легализации» тяги. Основной посыл специалиста к пациенту выражен в двух фразах: «Тяга – это нормально» и «Тяга – это всего лишь симптом». Некоторые пациенты опасаются, что, признав у себя факт наличия тяги, они тут же утратят над ней контроль, следуя логике «не буди лихо, когда оно тихо». Другие стыдятся факта наличия тяги, другие думают, что они «плохо выздоравливают», если у них периодически возникает побуждение выпить. Техника «нормализации» состоит в том, что специалист, опираясь на свою эмпатию и выражение поддержки, помогает пациенту принять себя, снять чувство вины и стыда за мнимый дефект.
Техника «напоминания и поддержки». Психокоррекционая работа направлена на то, чтобы всячески хвалить и подчеркивать самые скромные результаты и усилия на пути выздоровления. Необходимо увещевать пациентов, внушая надежду на изменение. «Если тяга сильная, – то она не продолжительная и ее нужно просто переждать». «Если тяга долгая, – то она не сильная и можно разобраться, что ее поддерживает». Пациентам следует напоминать, что: «Не следует сознательно провоцировать тягу, но и не нужно ее чрезмерно бояться». «Если у вас возникла тяга, то признайте этот факт, не обманывайте себя, скажите это сами себе про себя или тихонько вслух: «Похоже, у меня тяга!» Осознание своей тяги к спиртному приводит к ее ослаблению». «Возникла тяга? Не принимайте решения выпить. Помните: тяга проходит». В сообществе Анонимные Алкоголики для этой цели используются так называемые «лозунги», которые представляют собой краткие увещевания и напоминания, например: «Только сегодня», «Первым делом главное» и т.д. (Анонимные алкоголики, 1989).
Техника работы с защитными механизмами. Целью психокоррекционной работы является помощь в осознании так называемой «фоновой тяги» и бессознательных защитных механизмов личности, скрывавших переживание аддиктивного влечения от самого пациента. Специалист может интерпретировать заявления пациентов о том, что у них «нет тяги», как актуальное проявление действия защитного механизма личности. Главное место занимает просвещение пациентов о природе скрытых психических процессов и роли психологических защит, призванных уменьшать тревогу, связную с осознанием фактов, влияющих на самооценку и представление о себе. Специалист прямо говорит пациентам о том, что в бессознательном нет никакого «нет», приводя простые примеры из жизни, подтверждающей этот тезис. В некоторых случаях пациенты «задним числом» могут понять, что их настойчивое сообщение об «отсутствии тяги» является подтверждением её присутствия. Специалисту следует также обращать внимание на скуку, которая может тоже быть эквивалентом тяги. Гринсон Р. писал: «Если пациенту скучно, то это означает, что он пытается отвратить осознание своих импульсов, и вместо них у него появляется специфическое бессознательное напряжение – скука. Скука вне зависимости от того, что она может означать, является защитой против фантазий» (Гринсон, 2003).
Техники «символизации». Техники, помогающие пациентам символизировать их тягу к спиртному, позволяют преодолеть алекситимию и лучше осознать свои потребности. В качестве инструментов можно широко использовать рисуночные техники, работу с образами, символами и написание метафорических писем. В качестве примера, это может быть просьба к пациенту изобразить на бумаге цветными карандашами его образ тяги к алкоголю. Возможна более тонкая попытка дифференциации видов тяги, например: на одном рисунке изобразить тягу к спиртному перед тем, как выпил (после эпизода воздержания), на втором рисунке нарисовать тягу после того, как выпил первые несколько рюмок, на третьем изобразить образ тяги «на следующее утро». Можно попросить пациентов написать письмо своей тяге. Например: «Пожалуйста, напишите себе самому письмо от лица вашей тяги к алкоголю. Начало письма: «Привет … (напишите тут свое имя)! Я твоя тяга к спиртному!». Ответьте на полученное вами письмо». Специалист может давать пациенту задания на дом и потом совместно разбирать и анализировать их, обогащая этим понимание пациента и мотивируя его на изменение.
Стимулирование самонаблюдения и самоанализа. Специалист должен помочь пациенту идентифицировать периодически возникающую тягу к спиртному, выявить ситуации-триггеры, мысли и чувства. Для этой цели мы говорим пациентам о взаимосвязи между триггерами – ситуациями и тягой, наглядно представляя следующую схему-взаимосвязь: «ситуация-триггер» – «мысль» – «тяга» – «употребление алкоголя». Далее специалист предлагает специально подготовленную таблицу и подробно инструктирует, как ее заполнять, увещевая пациента заносить в нее любые эпизоды тяги, возникшие в течение дня.

Заполнение таблицы является основой «домашнего задания» и регулярно обсуждается на последующих встречах. Пациентам для удобства, чтобы не иметь дела с бумагой, данную таблицу можно предложить заполнять в своем смартфоне или планшете. Тем же, кто категорически отказывается записывать или «забывает» это делать, в качестве альтернативы можно предлагать оставлять голосовые заметки, используя диктофон. В рамках осуществления реабилитационной программы «Качество Жизни» мы пользовались листом бумаг большого размера (А2 или А1), который предварительно разлиновали на один календарный месяц. На этом календаре один раз в неделю мы отмечали сообщаемые нам пациентом данные об эпизодах тяги, с которыми им удалось или не удалось справиться. На каждого пациента имелась одна такая разлинованная таблица-календарь. В конце месяца наблюдений и фиксации результатов складывалась полная картина, которая на некоторых пациентов производила столь сильное впечатление, что заставляла их пересмотреть свои взгляды на проблему с алкоголем и усиливала мотивацию на измерение (Автономов, 2011).