Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

3.2. Поведенческая терапия в социальных системах

Действия психотерапевта при поведенческой терапии включают в себя функциональный анализ и в каждом конкретном случае изменение тех условий, которые считаются детерминантами проблемы (ср. Holland, 1978). Но так как психолог или поведенческий психотерапевт обыкновенно имеет лишь непрямой доступ к системам естественных условий, большое значение приписывается интервенции через так называемых медиаторов.
Модель непрямой интервенции в естественном окружении, названная Тарпом и Ветцелем (Tharp & Wetzel, 1975) «моделью медиаторов», в принципе может относиться ко многим социальным системам: к супружеской терапии, терапии детей, в семьях или в других социальных группах. Принцип модели состоит в том, что терапевтическая функция возлагается не на специалиста (психолога, поведенческого психотерапевта), а в существенной мере выполняется одним или несколькими лицами из естественного окружения. Поясним это на рис. 22.4.4 (по Tharp & Wetzel, 1975).


Рис. 22.4.4. Медиаторная модель (Tharp & Wetzel, 1975)

Наверное, решающее преимущество такой интервенции в заданном социальном окружении — это то, что попытка изменить проблемные условия предпринимается через тех лиц, которые эти условия в принципе тоже могут контролировать; во многих случаях применение медиаторной модели требует, чтобы лица из социального окружения сначала прошли обучение/тренинг у специалиста и изменили свое поведение. Если это можно сделать, тогда интервенции в естественном окружении являются благоприятной предпосылкой для стабилизации терапевтического изменения (см. здесь также Perrez, Büchel, Ischi, Patry & Thommen, 1985).

3.3. Подходы коммунальной психологии

В принципе, эти подходы можно проследить от движения за психическое здоровье начала нашего столетия; в поведенческой терапии принципами коммунальной психологической ориентации считаются следующие признаки (ср. Keupp, 1978; Heyden, 1986):
1) Близость к общине, т. е. проблемы анализируются и, если нужно, лечатся в поле их возникновения и поддержания.
2) Амбулаторная помощь означает отказ от мыслей о пассивном обеспечении; самое главное здесь — подтолкнуть человека к продуктивной самопомощи.
3) Профилактическая ориентация. Этиологический анализ человеческих проблем требует конкретных мероприятий по предотвращению психических расстройств в различных плоскостях.
4) На первом плане должна стоять не столько профессиональная перспектива, сколько потребности человека.
Коммунальную психологию, ориентированную на поведенческую терапию, вряд ли надо понимать как «новый» терапевтический подход, скорее это очередная перспектива для решения психических проблем. При этом нельзя не отдавать себе отчет в сложности стоящих задач, так что не стоит питать надежд на быстрое и продуктивное разрешение многих проблем, связанных с психическими расстройствами.

3.4. Сферы применения в плоскости общества

Подходы поведенческой терапии уже имеют определенную традицию в сфере клинической интервенции, воспитания и реабилитации; причем применение в основном оперантных принципов для изменения общественных и экологически релевантных условий человеческого поведения подходит так же хорошо, как и в более узкой области психических расстройств. Интересно, что эти сферы применения попадают в поле нашего зрения именно тогда, когда они приобретают особенный общественный вес, т. е. связаны с окружающей средой и экологией (см. Twardosz, 1984; Martens & Witt, 1988).
Важными сферами применения являются, например, изменение отношения человека к отходам производства, готовность к повторному использованию отходов и по возможности экономное использование энергии и руководство по использованию средств массового транспорта (ср. Kazdin, 1977).
В качестве примера приведем исследовательскую работу Винетта и Нитцеля (Winett & Nietzel, 1975): авторы формируют две основные группы из нескольких домохозяйств с целью экономии электроэнергии. По сравнению с исходными условиями в этих хозяйствах в течение четырех недель получается явная экономия энергии, если в дополнение к информации они имеют в перспективе еще и финансовые стимулы для такого поведения. Этот эффект отчетливо проявлялся еще две недели спустя после окончания исследования; правда, через восемь недель сошел на нет. Даже эта небольшая работа ясно показывает возможные сферы применения психологических принципов в социально релевантных сферах и связанные с этим этические проблемы. Изменение человеческого поведения — хотя бы ради достижения высоких и социально признанных целей — означает вмешательство в социальную систему, последствия которого надо себе ясно представлять. Названные вмешательства в социальные системы проявляются также в том, что разные подгруппы человеческого общества преследуют чрезвычайно разные цели: экономное использование горючего и, следовательно, общественных средств передвижения может иметь воздействия, связанные с довольно серьезными проблемами (сокращение рабочих мест на бензоколонках и в мастерских по ремонту автомобилей и т. д.). Таким образом, приступая к реализации соответствующих целей, необходимо тщательно взвесить все социальные и финансовые затраты.
Кроме того, целый ряд всевозможных болезней, в частности хронические расстройства, наглядно показывает, что мы сами своим поведением содействуем наступлению этих расстройств: так, в случае коронарных болезней сердца особый риск заболевания зависит от наших привычек в еде и всего жизненного стиля. Эти несколько примеров применения поведенческой терапии в плоскости общества всего лишь дают понять, что подобный психологический анализ и интервенция — вполне в наших силах. Реализация и последовательное претворение в жизнь таких стратегий зависит, правда, не столько от психологии, сколько от того, какие цели преследует само общество.

4. Эффективность

Метаанализы (Grawe, 1992; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) по сопоставлению различных терапевтических методов впечатляющим образом подтверждают эффективность поведенческой терапии и отводят ей достойное место в психотерапевтическом обслуживании: «Итак, применение поведенческой терапии в клинической практике может опираться на широкий спектр терапевтических методов с доказанной эффективностью. С явным опережением всех других терапевтических форм действенность поведенческой терапии можно считать достаточно доказанной, чтобы приписать ей выдающуюся роль в психотерапевтическом обслуживании» (Grawe, 1992, S. 139).
Какое большое значение приобрела проблема эмпирической валидизации психотерапии, очень хорошо видно также по огромному количеству статей по этой теме в специальных журналах (ср. VandenBos, 1996; Hollon, 1996; Jacobson & Christensen, 1996; Sanderson & Woody, 1995).
Поскольку поведенческая терапия с успехом применяется практически при всех клинически релевантных расстройствах, мы не в состоянии в рамках этой общей главы подробно перечислить все возможности интервенции, включая их оценку. Очень хороший обзор терапевтических методов и рамочных условий, а равно и возможностей интервенции при отдельных расстройствах с соответствующей оценкой, предлагает изданный Марграфом (Margraf, 1996) «Учебник поведенческой терапии», в двух томах.