Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Если проблема пациента заключается в том, что он по причине (предвосхищаемого) страха уже не способен или недостаточно способен переносить определенные ситуации, то задача психотерапевта — побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента (в первую очередь поведение избегания) в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.
Если человек, попав в ситуацию, которую он считает опасной, стремится как можно скорее выбраться из нее, то избегание дополнительно негативно подкрепляется. В рамках методов конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления («Self-efficacy», по Bandura, 1977).
Эффективность методов конфронтации однозначно доказана благодаря 20-летним исследованиям в этой области (обзор работ у Markgraf, 1996), и они принадлежат к наиболее важным техникам поведенческой терапии. Чтобы объяснить процесс устранения страха и поведения избегания в рамках методов конфронтации, можно опираться на целый ряд теоретических подходов: теория контробусловливания (Pawlow, 1927; Wolpe, 1958) здесь так же правомерна, как и габитуация (Birnbaumer, 1977) или теории угашения (Kimble, 1961) и когнитивные теории (Tolman, 1932).
Сегодня мы должны признать, что было бы ошибкой выдвигать какой-то один теоретический подход как единственно правильный; для объяснения того, что происходит в разных плоскостях и аспектах при преодолении страха с помощью различных методов конфронтации, гораздо правильнее обратиться к нескольким теориям, чтобы отдать должное многим отдельным аспектам. Эта комплексность основополагающих процессов проявляется и в гетерогенности отдельных методов (техник, способов), которые можно отнести к методам контроля стимула: начиная от систематической десенсибилизации (ср. Wolpe, 1974) и экспозиции, а также Response-профилактики (Marks, 1978, 1987) и кончая техниками наводнения (Bartling, Fiegenbaum & Krause, 1980), методами имплозии (ср. Stampfl & Levis, 1973) и парадоксальными интервенциями (Ascher, 1980).
Невзирая на то, применяются ли эти методы с акцентом на контроль со стороны или самоконтроль, при всех названных техниках имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такую ситуацию можно реализовывать либо с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении (десенсибилизация in sensu), или реально (десенсибилизация in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно — или в представлении (имплозия), или реально (наводнение) (ср. табл. 22.4.3).

Таблица 22.4.3. Методы терапии тревожных расстройств
in sensu real
Постепенная конфронтация с раздражителем Десенсибилизация Десенсибилизация in vivo
Неградуированная конфронтация с раздражителем Экспозиция
Массированная конфронтация с раздражителем Имплозия Наводнение

В смысле подхода самоконтроля и самоменеджмента (ср. Karoly & Kanfer, 1982; Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) при проведении отдельных терапевтических стратегий соблюдают правило, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. То, что сам пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат—пользы (ср. Mahoney & Thoresen, 1974; Reinecker, 1978; Marks, 1987).

2.2. Техники контроля последствий

Управление проблемным поведением человека через последствия — предмет научных трудов, относящихся главным образом к оперантной (инструментальной) традиции. Различные возможности управления поведением через последствия и влияние на вероятность возникновения в будущем какого-то поведения поясним на рис. 22.4.3.

Отношения между реакциями (поведением) и дальнейшими последствиями
Предоставление Устранение
Подкрепляющий стимул Позитивный (= приятный) стимул С+ С+
позитивное подкрепление
Следствие: R↑ ¢+
косвенное наказание
угашение
Следствие: R↓
Аверсивный (= неприятный) стимул С- С-
прямое наказание
Следствие: R↓ ¢-
негативное подкрепление
Следствие: R↑
Рис. 22.4.3. Схема основных стратегий контроля последствий (Reinecker, 1986, S. 46; Holland & Skinner, 1971, S. 245). R↑ обозначает повышение вероятности наступления поведения того же оперантного класса, R↓ — снижение

Процессы контроля стимула и последствий состоят в тесном взаимодействии: их нельзя строго разделить ни теоретически, ни экспериментально (ср. Kimble, 1961); да и в терапевтическом контексте такое разделение невозможно или не имеет смысла. Выше, когда говорилось о контроле стимула, мы уже кратко упоминали процесс негативного подкрепления, чтобы объяснить поддержание поведения избегания: в преддверии аверсивной в каком-либо отношении ситуации (возбуждение, страх и т. д.) покончить с этой ситуацией можно или уклонившись от нее (= бегство), или вообще отказавшись когда-либо подвергаться такой ситуации с соответствующими раздражителями (= избегание). Покончить с аверсивной ситуацией посредством избегания — значит действовать по принципу негативного подкрепления. Все стратегии и способы поведения, которые приводят к снятию или ненаступлению угрожающего аверсивного опыта, с течением времени проявляются все чаще. Техники, относящиеся к контролю последствий, называются преимущественно оперантными методами (ср. Karoly & Harris, 1986), или стратегиями ситуативного управления (ср. Tharp & Wetzel, 1975; Rimm & Masters, 1979). Под ситуативным управлением при этом подразумевается, что последствия какого-то проблемного и соответственно целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (например, через оперантное угашение) становилось бы реже. Оперантные методы формирования поведения имеют большое практическое значение (к примеру, формирование речевых навыков и навыков общения у детей и взрослых с задержкой развития).