Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

На пути к достижению этих индивидуальных целей терапевтический процесс представляется некоторым образом как пошаговый процесс решения проблем, в котором клиент активно участвует с самого начала и который должен гибко ориентироваться на возможности развития соответствующего клиента. Общая схема этого процесса представлена в 7-фазовой модели (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996) (см. рис. 22.4.2.).


Рис. 22.4.2. 7-фазовая модель диагностического терапевтического процесса (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996)

Эта модель процесса ясно показывает, что применение специфических методов интервенции представляет собой только один частный компонент на всем протяжении терапии. В этой связи нам кажется особенно важным отметить, что осуществление специальных методов интервенции никогда нельзя подменять или ставить на одну доску с поведенческой терапией вообще. Даже применяя очень детально разработанные техники, существующие сегодня для целого ряда расстройств (например, для тревожных расстройств, алкогольной зависимости, депрессии, булимии ср. табл. 22.4.1), в форме так называемых терапевтических справочников, можно охватить и затронуть только какую-то часть условий возникновения проблемы, а именно специфическую для данного расстройства, т. е. индивидуально-психологическую часть. При этом поддерживающие условия в социальном окружении индивида иногда не так скрупулезно принимаются во внимание. А самое главное — часто упускается из виду, что цели терапии никогда нельзя формулировать, только основываясь на конкретной проблеме. Цели гораздо больше зависят от индивидуальных ценностных представлений, личностно значимых тем и нормативных представлений, а все это как раз не вытекает из описания проблемного состояния. Поэтому применение руководств вызывает острые дискуссии (см. здесь Caspar & Grawe, 1994; Köhlke, 1992; Lieb, 1993; Schulte, 1991, 1994).

Таблица 22.4.1. Примеры выбора стандартных программ для различных картин расстройств
Депрессивные расстройства - Когнитивная терапия депрессии (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1994)
- Когнитивная поведенческая терапия при депрессиях (Hautzinger, Stark & Treiber, 1994)
- Преодоление депрессии. Когнитивно-поведенческая групповая терапевтическая программа по P. M. Lewinsohn (Herrie & Rüner, 1994; см. далее в этой книге)
Шизофрения - Групповая работа с родственниками пациентов, больных шизофренией (Fiedler, Niedermeier & Mundt, 1986)
- Интегрированная психологическая терапевтическая программа для пациентов, больных шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992)
Тревожные расстройства - Паника: приступы страха и их лечение (Margraf & Schneider, 1990; см. далее в этой книге)
- Боязнь открытых пространств: тренинговая программа для больных и родственников (Mathews, Gelder & Johnston, 1988)
Уверенность в себе, социальная компетентность - Программа поведенческого тренинга для формирования социальных умений (Feldhege & Krauthan, 1979)
- Групповой тренинг социальных умений (GSK) (Pfingsten & Hinsch, 1991; см. далее в этой книге)
- Assertiveness Training Programm (ATP). Тренинг уверенного поведения и социальных умений (Ullrich & Ullrich de Muynck, 1976)
Партнерские, сексуальные проблемы - Программа поведенческого тренинга с супругами (Bornstein & Bornstein, 1993)
- Проблемы партнерства: возможности преодоления проблем. Поведенческо-терапевтическая программа для пар (Schindler, Hahlweg & Revenstorf, 1980)
- Лечение сексуальных расстройств (Hoyndorf, Reinhold & Christmann, 1995; см. далее в этой книге)
Психофизиологические расстройства - Групповой тренинг, направленный на преодоление психосоматических расстройств (Franke, 1991)
- Терапия головной боли (Blanchard & Andrasik, 1991)
- Совладание с болью и болезнью при ревматических заболеваниях (Jungnitsch, 1992)
Нарушения пищевого поведения - Когнитивная поведенческая терапия при нервной анорексии и нервной булимии (Jacobi, Thiel & Paul, 1996)

Несмотря на то что в руководствах по психотерапии описан «стандартизированный» образ действий, он содержит индивидуализирующие черты: в руководстве регистрируются и описываются те специфические для данного расстройства параметры, которые нужно учитывать при проведении терапии. Таким образом, руководство представляет собой рекомендации — какие именно стратегии по решению определенной проблемы являются наиболее предпочтительными. Тем самым руководства не дают психотерапевту пойти по ошибочному пути и направляют внимание пользователя на основные моменты в пользу данного пациента (см. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994; Wilson, 1996). Итак, руководства и стандартные методы в поведенческой терапии не нужно понимать как противоположность индивидуализации: руководства описывают эффективные релевантные для расстройства мероприятия; их осуществление требует более четкого приспособления к индивидуальной ситуации пациента. Здесь можно говорить о стратегическом и тактическом планировании: стратегическое планирование означает выбор некоего принципа изменений и основополагающей стратегии при существующей проблеме (например, какой-то стандартной техники или руководства). Тактическое же планирование подразумевает конкретное формирование этого терапевтического принципа в индивидуальном случае. Так, например, очень важным предварительным шагом при применении конкретных техник является обсуждение с пациентом модели, которой придерживается психотерапевт и которая является приемлемой для пациента, и на основании этой модели вырабатывается окончательная концепция терапии (ср. Reinecker, 1994). Объясняя эту модель, и выводя терапевтический принцип воздействия совместно с пациентом, психотерапевт, с одной стороны, идет навстречу потребности пациента в объяснении его проблем (значение для мотивации в терапевтическом процессе!), а с другой стороны, все действия психотерапевта получают благодаря этому необходимую прозрачность. Эти два аспекта — учет потребностей пациента и прозрачность в терапевтическом процессе — образуют важную, хотя еще не достаточную, предпосылку для того, чтобы пациент почувствовал собственную ответственность за продуктивный самоменеджмент.
Пример. Разъясняя модель пациенту с сильными социальными фобиями, психотерапевт упоминает о том, как примерно может усугубиться его проблема из-за социальной изоляции, неподходящих моделей компетентного социального поведения, раннего избегания и возникающего по этой причине дефицита в социальных навыках и т. п. Объясняя пациенту терапевтический подход, психотерапевт ссылается на то, что при соответствующей поддержке пациент сам способен тренировать социальное поведение, выражающее уверенность в себе, и применять его в соответствующих социальных ситуациях.
Для описания техник интервенции существуют разные систематики. С прагматической и теоретической точек зрения прежде всего можно выделить техники контроля стимула, контроля последствий, а также научения по моделям. Вторая важная группа — это различные когнитивные методы интервенции, а именно самоконтроль, когнитивно-терапевтические подходы, рационально-эмотивная терапия, подходы решения проблем, а также тренинги самоинструктирования и прививки против стресса (см. здесь табл. 22.4.2).

Таблица 22.4.2. Методы поведенческой терапии
Техники контроля над импульсами Систематическая десенсибилизация (in sensu, in vivo)
Градуированное угасание
Экспозиция и противодействие реакции
Тренинг преодоления страха
Методы наводнения
Парадоксальная интервенция
Техники контроля последствий Подкрепление ситуативной реакции
Оперантное угасание
Ситуативное управление
Жетонная система
Методы наказания
Лишение подкрепления
Техники научения по моделям Научение по моделям in vivo
Скрытое научение по моделям
Предъявление символических моделей
Техники самоконтроля Самонаблюдение
Контроль стимула
Контроль контингентности
Составление договоров
Когнитивные методы Скрытое обусловливание
Когнитивная терапия (А. Т. Бек)
Рационально-эмотивная терапия (А. Эллис)
Тренинг в решении проблем
Тренинг самоинструктирования
Тренинг прививки против стресса
Стратегии реатрибуции

2. Техники интервенции

2.1. Техники контроля стимула

Методы контроля стимула — это группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями. Прямо-таки классическим примером контроля стимула являются так называемые методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом (ср. Marks, 1978a, b; 1987; Rimm & Masters, 1979; Reinecker, 1986).