Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

(3) Как уже упоминалось, показания связаны также с терапевтическим процессом. Терапевтический процесс понимается как ряд небольших, последовательно выполняемых интервенций. Следовательно, индикация означает выбор определенных терапевтических элементов для достижения установленных краткосрочных процессуальных целей (ср. «process-tasks» по Greenberg et al., 1994; управляющая процессом, ориентированная на определенную цель разговорная психотерапия по Sachse, 1992). Для этого в самое последнее время были предложены новые эмпирические проверенные подходы (см. раздел Интервенции, ориентированные на переработку).

6. Объяснение эффективности

Для того чтобы на основе психологических теорий объяснить, как именно воздействует разговорная психотерапия, существует несколько моделей, которые в качестве отдельных средств объяснения являются предметом обсуждения. Так как интервенция в разговорной психотерапии комплексна, т. е. одновременно применяется несколько «средств», которые в исследовании нельзя однозначно разделить, то приходится рассматривать комбинацию нескольких таких средств. Некоторые подходы составлялись порой без достаточного эмпирического подтверждения. Ниже мы предлагаем разобрать объяснения с точки зрения теории научения и когнитивного подхода.

6.1. Объяснительные модели теории научения

Объяснительные модели теории научения объясняют терапевтические изменения, наступающие у клиентов, следующим образом (обзор ср. Bommert, 1987).
- Вербальное подкрепление. Путем избирательного подкрепления можно изменять вербальное поведение людей (Truax, 1966). Вербальное и невербальное подкрепление со стороны психотерапевта, действующее как источник социального подкрепления, должно приводить к изменениям поведения клиента (например, влияя на такой признак процесса, как самоэксплорация). Правда, самостоятельным действующим фактором терапии вербальное обусловливание можно считать только в том случае, если поведение клиента в терапевтической ситуации распространяется и на его поведение вне терапии, а его вербальное поведение — на другие виды поведения. Специфический аспект вербального подкрепления относится к так называемой аутокоммуникации: подкрепление позитивных высказываний относительно самого себя изменяет внутренний диалог с самим собой (Tönnies, 1982; Tausch & Tausch, 1990).
- Контробусловливание (ср. Систематическая десенсибилизация). Раздражители, сопровождающиеся негативными чувствами, связываются с новыми, несовместимыми с ними реакциями. С одной стороны, негативные чувства клиента (страх, ярость, вина) в разговорной психотерапии обговариваются и переживаются, с другой стороны — тормозятся несовместимыми с ними позитивными чувствами, которые возникают вследствие принятия и эмпатического понимания, проявляемого психотерапевтом. В отличие от систематической десенсибилизации в поведенческой терапии — откуда и происходит эта объяснительная модель (Wolpe, 1958), — здесь скорее надо бы говорить о несистематической десенсибилизации.
Проблема, возникающая при использовании этих двух объяснительных подходов, заключается в том (ср. Bommert, 1987), что, следуя принципу вербального подкрепления, психотерапевт должен бы останавливаться только на позитивных высказываниях клиента, в то время как, согласно принципу контробусловливания, ему приходится иметь дело и с позитивными, и с негативными аффектами.
- Дискриминативное научение. В разговорной психотерапии действует общий механизм научения, присущий и другим моделям научения, — это подкрепление различения раздражителей (например, Truax, 1966). Сюда относится также разъединение смешанного содержания переживания и значения. Правда, все это как основное условие когнитивного научения можно причислить и к дифференциации (и дискриминации) когнитивного объяснительного подхода.
- Модели конфликтов. Другие авторы, например Мартин (Martin, 1975), Перре (Perrez, 1975) или Грундвальд (Grundwald, 1976), ориентируясь на теорию конфликтов Долларда и Миллера (Dollard & Miller, 1950), пытались объяснить основное расстройство и терапевтический агент, используя модели конфликтов. В центре находится конфликт приближения—избегания: проблемное поведение поддерживается потому, что редукция негативных аффектов, таких как страх/ тревога, посредством избегания имеет сильный подкрепляющий эффект, и угрожающих раздражителей избегают так быстро, что никакое переучивание просто не успевает произойти. Разговорная психотерапия занимается прежде всего такими конфликтами, которые поддерживаются внутренними раздражителями в мышлении, представлении или чувствах (Martin, 1975). Цель терапии — редукция конфликта, и этому способствуют два параллельных процесса в терапевтической беседе: тенденция к приближению повышается благодаря позитивному подкреплению (вербальное аффективное подкрепление — теплота, понимание, принятие), а одновременно возникающая тревога снимается угашением, что означает ослабление тенденции к избеганию. При этом успешный терапевтический процесс в конфликтной зоне вблизи точки пересечения соответствующих градиентов приближения—избегания создает импульс в направлении преодоления конфликта. Эти модели все еще довольно спекулятивны.
- Научение по моделям. Согласно этому объяснительному подходу (вспомним здесь Bandura, 1969), психотерапевт выполняет функцию модели в нескольких отношениях: например, реализуя эмпатическое понимание в отношении (1) выражения чувств, (2) того, как он решает проблемы, которые (до сих пор) были представлены лишь фрагментарно или сопровождались сильными негативными аффектами, и (3) спокойного, без излишнего напряжения обращения к личным проблемам. Психотерапевт также демонстрирует на модели некоторые признаки формирования отношений и эмоционального внимания к какому-то другому лицу, что может повысить способность и готовность клиента к отношениям.
- Самоэффективность. Далее процесс научения можно воспринимать с точки зрения приобретения самоэффективности по Бандуре (Bandura, 1977) — решающего метапринципа многих процессов терапевтического научения. В обращении со своими негативными чувствами и когнициями (и с самим собой) клиент узнает, что он в состоянии справиться с ними, выдержать их и что сутью изменений является он сам.

6.2. Когнитивные модели, или модели переработки информации

Векслер (Wexler, 1974) впервые предложил рассматривать терапевтический процесс как отчасти перенесенный во внешнюю среду процесс переработки информации клиентом; при этом психотерапевт ставит определенные условия и специфическим образом вмешивается в этот процесс, становясь неким «surrogate information processor» («суррогатным информационным процессором): его эмпатический ответ имеет функцию управления вниманием (некоторые значения подчеркиваются, а другие пропускаются), организующую функцию (предложения по структурированию: точнее определить значения или заново интегрировать их) и эвокативную функцию, благодаря которой выделяются важные аспекты того, что подразумевается, и создаются благоприятные условия для самоактуализации (здесь — как переработки информации). Эмпатический ответ психотерапевта предлагает иначе репрезентировать ту структуру значений, над которой как раз работает клиент, — эта структура дифференцируется дальше и/или интегрируется.
Таким путем клиент учится изменять свойственные ему дисфункциональные способы переработки информации, причем новые или модифицированные структуры дают возможность для более совершенной, менее искаженной символизации опыта (и самого себя). В этой связи Райхертс и Паулс (Reicherts & Pauls, 1983) предложили метод регистрации признаков когнитивной структуры переживания.
На той же основе строится и когнитивная модель научения (Toukmanian, 1990). Согласно этой модели, главное в терапевтическом процессе — это то, что клиент научается модифицировать свою структуру опыта и личностно значимых событий. Этому способствуют терапевтические интервенции, ставящие перед клиентом определенные задачи по переработке информации.
К более новым когнитивным подходам можно отнести и модель процесса экспликации Саксе (Sachse, 1992; Sachse, Atrops, Wilke & Maus, 1992), в которой разрабатывается сочетанное действие когнитивных и аффективных процессов и их изменение посредством специфической интервенции, например фокусировкой.

7. Литература

Axline, V. (1947). Play therapy. The inner dynamics of childhood. Boston: Houghton Mifflin (Dt. Ausgabe (1972): Kinder-Spieltherapie im nicht-direktiven Verfahren. München: Reinhardt).
Anderson (1969). Effects of confrontation by high- and low-functioning therapists an high- and lowfunctioning clients. Journal of Counseling Psychology, 16, 299-302.
Auckenthaler, A. (1983). Klientenzentrierte Psychotherapie mit Paaren. Stuttgart: Kohlhammer.
Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215.
Barrett-Lennard, G. T. (1981). The empathy cycle: Refinement of a nuclear concept. Journal of Counseling Psychology, 28, 91-100.
Baumann, U. (1981). Differentielle Therapiestudien und Indikation. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie. Perspektiven für Forschung und Praxis (S. 99-209). München: Urban & Schwarzenberg.