Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

об отсутствии прямых коррелятивных связей между количеством принятого алкоголя и суицидальными тенденциями. Лишь в редких случаях алкогольное опьянение может явиться непосредственной причиной суицидального поведения и привести к так называемому импульсивному, или безмотивному, самоубийству. Такими суицидоопасными формами алкогольного опьянения являются в первую очередь ажитированно-депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алкогольного опьянения. Не исключено, что в подобных случаях суицид развивается по типу следовой реакции.
В остальных случаях связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением укладывается в два типа отношений (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1981). При первом типе алкоголь больные принимают после образования суицидальной тенденции и принятия решения для понижения эмоционального напряжения, что свидетельствует об амбивалентном отношении к своим намерениям. Иногда заведомо демонстративно-шантажные суицидальные действия под влиянием алкоголя могут завершиться летальным исходом. Реже алкоголизация, предшествующая самоубийству, предпринимается как ритуал прощания с жизнью (написание предсмертных записок, переодевание в красивую одежду, прослушивание музыки и т. п.).
При втором типе отношений алкоголь больные принимают до появления суицидальных намерений, на фоне конфликта или без него, с целью «забыться», «расслабиться», «отойти от ссоры», однако, вопреки ожиданиям, опьянение не приводит к психологической релаксации, а усугубляет психическое состояние: у больного возникает острое чувство недовольства собой, вины и безысходности со стремительным развертыванием суицида. Другие лица видят в алкоголе, наоборот, способ усугубления своего состояния, стремятся таким образом поставить конфликтующую сторону в условия последствий неразрешенного конфликта в виде истерического поведения, когда саморазрушительные поступки преформируются в суицидальный акт и он осуществляется решительно и стремительно. Данный вариант суицидального поведения расценивают как проявление неосознанной установки на самоубийство. В некоторых случаях сам прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к легкому возникновению микроконфликтов с последующей реакцией на них в форме ауто-агрессии.
Острая алкогольная интоксикация наиболее часто имеет суицидо-генное значение у акцентуированных и психопатических лиц, особенно в молодом возрасте, с предшествующей невротизацией, психопато- и неврозоподобными состояниями органического генеза, пограничной умственной недостаточностью и т. д. По нашим данным, среди таких лиц суициденты составляют 91 %, а среди лиц, совершивших суицидальные попытки,— 93 %.
Хронический алкоголизм. Максимум самоубийств среди больных хроническим алкоголизмом приходится на возраст 25—40 лет. Истин-
476

ность суицидальных тенденций и характер избираемых способов самоубийства варьируют, что в основном зависит от степени алкогольной деградации. Суицидальные тенденции формируются под влиянием психотравмирующих обстоятельств (конфликтов в семейно-бытовой и профессиональной сферах), они могут быть также обусловлены депрессивной симптоматикой при абстиненции.
В I стадии алкоголизма более часто наблюдаются истинные суициды. Особенно опасны реактивные депрессии у больных, страдающих алкоголизмом, при которых суицидальные акты совершаются продуманно, с принятием мер, исключающих оказание помощи.
Во II стадии алкоголизма наряду с истинными суицидальными попытками появляются и демонстративно-шантажные, с более коротким, в отличие от I стадии, пресуицидальным периодом. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, в состоянии абстиненции с присущим ей тоскливо-раздражительным, дисфорическим аффектом, идеями самообвинения и выраженной астенизацией. Особенно актуальное значение приобретают такие психотравмирующие моменты, как утрата профессионального престижа, конфликтная ситуация в семье, потеря семьи, сексуальные расстройства. Попытки совершаются в основном в ночное время или ранним утром наиболее «доступным» способом — повешением. В более тяжелых условиях используют и такие способы, как падение под транспорт, с высоты, огнестрельные и ножевые ранения, отравления медикаментами и газом. Дальнейшее нарастание явлений деградации и психопатизации постепенно приводит к преобладанию агрессивных тенденций над суицидальными. Увеличивается частота демонстративно-шантажных суицидальных действий, которые совершаются в присутствии посторонних лиц в целях вымогательства.
У женщин аутоагрессивное поведение наблюдается чаще, чем у мужчин, а суицидальные действия чаще носят демонстративно-шантажный характер.
Алкогольные психозы. Суицидальные тенденции при алкогольных психозах обусловлены императивным характером слуховых галлюцинаций, зрительными обманами, бредовыми переживаниями, аффектами страха и тревоги.
При алкогольных делириях самоубийство совершается, как правило, для «спасения» от предстоящих мучений. Сначала больные пытаются спастись от преследователей, обращаются за помощью к родственникам, знакомым, в милицию. При алкогольном галлюцинозе непосредственной причиной самоубийства являются императивные галлюцинации. Суицидальные действия в таких случаях часто осуществляются особенно жестокими способами — выкалыванием глаз, введением острых предметов в череп (А. Г. Амбрумова, Е. А. Чуркин, 1980). При остром алкогольном параноиде суициды совершаются преимущественно в состоянии тревожного раптуса. При алкогольном бреде ревности суицидальный риск повышается за счет сочетания переживаний ревности
477

с отрицательной жизненной ситуацией, создаваемой бредом. Хронические алкогольные параноиды представляют большую социальную опасность, так как больной, руководствуясь мотивами «возмездия», может убить жену, мнимого соперника и себя.
Профилактика суицидального поведения. Общие принципы профилактики самоубийств базируются на представлениях о суициде как явлении, природа которого обусловлена системным взаимодействием социально-демографических, природных, медицинских и индивидуально-психологических факторов. Целесообразно различать профилактические мероприятия социально-медицинского и профессионально-медицинского характера.
Мероприятия по профилактике самоубийств, имеющие социально-медицинский характер, представляют собой долгосрочные программы, проводимые в общегосударственном масштабе. Это рост образовательного и общекультурного уровня населения, совершенствование воспитательной работы, борьба с пьянством и алкоголизмом, диспансеризация, профилактика и активное лечение нервно-психических заболеваний, повышение качества медицинского обслуживания, в том числе больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов. В организационном аспекте общегосударственный подход к профилактике самоубийств предполагает создание широкой сети превентивных суицидологических служб. В нашей стране создана, апробирована и успешно функционирует модель превентивной суицидологической службы, разработанная сотрудниками Всесоюзного суицидологического центра. Служба включает функциональные подразделения: кабинет суицидо-лога, кабинет социально-психологической помощи, кризисный стационар и телефон доверия, интегрирует усилия медиков, психологов, юристов и педагогов.
Значительную помощь в своевременном распознавании суицидального риска и предотвращении самоубийств могут оказать врачи общемедицинской сети: онкологи, дерматовенерологи, травматологи, терапевты и др. Задача сводится к оценке внутренней картины болезни. В реализации этой задачи большую помощь оказывают психологи и психотерапевты.
Задача практического врача-психиатра по профилактике самоубийств сводится в основном к своевременной диагностике суицидального риска и организации мер, исключающих совершение самоубийства. Основным методом диагностики суицидального риска является традиционный клинико-психопатологический метод с включением в него элементов психологического анализа. Главная цель беседы — выявление ситуационных и психопатологических суицидогенных факторов и установление особенностей их личностной переработки. Низкий суицидальный риск можно предположить тогда, когда личностная оценка больными потенциальных суицидогенных факторов характеризуется наличием уверенности в преодолении трудностей и планов на будущее. О высоком суицидальном риске свидетельствуют переживания по пово-

ду жизненного краха, непреодолимости обстоятельств, бессилия и невозможности реализации актуальной потребности, отсутствия путей разрешения конфликта.