Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Как уже было сказано, интервенции, ориентированные на задачи, в разговорной психотерапии могут иногда комбинироваться с техниками других терапевтических подходов, например с упражнениями для когнитивного переструктурирования, упражнениями на воображение, домашними заданиями, ролевыми играми, гештальт-техниками, элементами психодрамы, физическими упражнениями и т. д., вплоть до привлечения к терапии кого-то из членов семьи или партнера пациента. Комбинации разговорных, гештальтистских психотерапевтических и «marker-guided»-интервенций (Rice & Greenberg, 1990), в частности, были с успехом применены при лечении депрессивных расстройств (Elliott et al., 1990).

3.3. Внешние признаки разговорной психотерапии

К внешним признакам разговорной психотерапии принадлежит терапевтическая ситуация (Setting): например, при беседе психотерапевт и клиент должны сидеть таким образом, чтобы чувствовать себя равноправными, частота и длительность контактов (в среднем один сеанс в неделю, примерно 45 мин) или регулярная запись на магнитофон с согласия клиента. В одном недавнем репрезентативном исследовании (Eckert & Wuchner, 1994) длительность терапии составила в среднем 69 сеансов в течение двух лет. Размах вариации здесь оказался довольно велик и зависел среди прочего от вида расстройства.

4. Плоскости интервенции и сфера их применения

До сих пор мы описывали концепцию интервенции разговорной психотерапии в контексте терапевтической диады, т. е. отношений между клиентом и психотерапевтом. Теперь кратко представим другие плоскости интервенции и сферы применения, в которых компоненты интервенции разговорной терапии используются в первоначальной или измененной форме.

4.1. Разговорная психотерапия в группах

Начало применению разговорно-терапевтических принципов в группах было положено многолетней работой Роджерса с Encounter-группами, где в центре внимания находится «встреча» (Rogers, 1970). При работе с группой вместо понятия «клиенто-центрированный» предпочтительнее использовать название «личностно-центрированный», так как этот подход задуман не только для лиц с острыми психологическими проблемами. Личностно-центрированная разговорная группа базируется на том, что благоприятные условия беседы с отдельным человеком распространяются на группу. Позиция помогающего («фасилитатора») в группе практически полностью соответствует позиции психотерапевта в индивидуальной беседе (например, Tausch & Tausch, 1990). Здесь в качестве факторов воздействия конструктивных изменений тоже существенны три базисные переменные: понимание за счет вчувствования, принятие и подлинность помогающего. К этому прибавляются интеракции и коммуникация членов группы друг с другом, которые представляют собой частично спонтанную и заученную по модели помогающего реализацию личностно-центрированной позиции, частично сообщение собственного опыта позитивных и негативных чувств, представлений и установок. Входя в положение друг друга, члены группы способствуют самоэксплорации и помогают разрушить неконгруэнтность между самовосприятием и сторонним восприятием.
Группы могут различаться по составу участников и по целевой установке. В клинической сфере разговорно-терапевтический подход применяется как в амбулаторных, так и в стационарных группах, состоящих из невротических, психиатрических, психосоматических пациентов или пациентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Наряду с этим групповой метод может использоваться и для содействия посредством «встречи» раскрытию личностного потенциала и дальнейшему развитию, для улучшения социального климата, солидарности и сотрудничества, для оказания помощи в организациях или в школьной и социально-педагогической сферах.
Группы различаются также по частоте и длительности групповой беседы и по своей величине. У стационарных групп предпочтительнее проводить еженедельные сеансы по 90 минут, в амбулаторных условиях сеансы обычно более длинные и более редкие. Один из вариантов — блок-семинар от двух до трех дней (в выходные) вначале и несколько дополнительных многочасовых встреч с промежутком в 14 дней (ср. исследование Pomrehn, Tausch & Tönnies, 1986, в разделе Эффективность).
Нижняя граница числа участников в группах — около пяти, верхняя граница — примерно 10 человек. Если участники группы не имеют каких-либо расстройств, то чаще всего число их около 10—15, однако верхняя граница открыта. Обычно личностно-центрированный психотерапевт работает в группах не один, а с «ко-терапевтом».
В области психиатрии проводились эмпирические исследования, посвященные работе с группами, в частности с пациентами с пограничными состояниями (сравнение с психоневротическими пациентами см. также Eckert & Biermann-Ratjen, 1986) и психоневротическими пациентами, и довольно отчетливо подтвердившие общую эффективность групповой терапии (см. раздел 5). О применении разговорной терапии в психиатрии ср. также Bommert, 1986.
Исследования, в которых сравниваются терапевтические эффекты разговорной психотерапии в группах с другими формами групповой терапии, прежде всего проводились для психиатрии (например, Eckert, Biermann, Tönnies & Wagner, 1981). Различия в действии личностно-центрированной и психоаналитической групповой терапии Эккерт и Бирманн-Ратьен (Eckert & Biermann-Ratjen, 1985) обобщают следующим образом: пациенты, прошедшие аналитическое лечение, приобретают в основном автономию, самостоятельность и стойкость в трудных жизненных ситуациях; у тех же, кто прошел курс разговорной терапии, появляется больше самоуважения, способность к более прочным отношениям и сотрудничеству. Судя по результатам 9-месячного катамнестического исследования, в плоскости симптомов улучшения более выражены при разговорной психотерапии.

4.2. Разговорная психотерапия в организациях и учреждениях

Принципы встреч и отношений, оказывающих помощь, использовались в том числе и в группах самопомощи, у пожилых людей (например, Radebold, 1983), а также для улучшения отношений между людьми в организациях и учреждениях, например между заключенными и судьями (например, Tausch, Schiefelbein, Schwab & Dossmann, 1975). Базовую концепцию разговорной психотерапии используют и в педагогической психологии, например, для оказания положительного воздействия на поведение учителей, что может хорошо отразиться на эмоциональном состоянии и успеваемости учеников (Höder, Tausch & Weber, 1979). Разговорно-терапевтические подходы применяются также в системах: в супружеской (например, Auckenthaler, 1983) и семейной терапии (например, Heekerens, 1985), в производственных организациях (например, Seewald, 1988).
Что касается применения клиенто-центрированных принципов в сфере воспитания, то здесь огромное значение приобрел родительский тренинг по Гордону (Gordon, 1970). Помимо многого другого, родители развивают навыки ведения беседы с ребенком, что является одной из главных переменных благоприятного поведения родителей (например, Perrez, Minsel & Wimmer, 1985). При других проблемах наиболее благоприятными оказываются «искренность» и иногда «самораскрытие» родителей. Отсюда возникли и концепции профилактических программ для семей (например, Horsten & Minsel, 1987).
На клиенто-центрированной основе базируется также такой метод лечения, как центрированная на ребенке игровая терапия (Axline, 1947). Шмидтхен (Schmidtchen, 1989) считает, что она имеет следующие терапевтические целевые установки: (a) содействие психическому развитию, (b) улучшение общей способности к научению при социальной, эмоциональной и умственной ретардации (безотносительно школьной успеваемости) и (c) снятие поведенческих расстройств.
На основе разговорной психотерапии развивались также программы интервенции, предназначенные для групп риска.

5. Эффективность и показания

К заслугам самого Роджерса принадлежит то, что он одним из первых стал делать магнитофонные записи и тем самым сделал очевидным все, что происходит в ходе терапии. Благодаря этому появилась возможность выявить те компоненты помогающей беседы, которые можно интерсубъективно проверить и тренировать. Уже Роджерс и его сотрудники предпринимали попытки оценить эффективность разговорной психотерапии. Позднее было проведено множество эмпирических исследований с различными целевыми установками, и наряду с терапевтическим успехом (исследование результата) в них изучались также признаки терапевтического процесса (исследование процесса), а кроме того, комбинации признаков процесса и признаков успеха (обзор см. Bommert, 1987). Пример исследования (Pomrehn, Tausch & Tönnies, 1986) эффективности разговорно-психотерапевтических групп представлен в прим. 22.3.2.

Примечание 22.3.2. Исследование эффективности (Pomrehn, Tausch & Tönnies, 1986)
Постановка вопроса
У какой части невротических клиентов при применении личностно-центрированной групповой психотерапии наступают позитивные изменения в симптоматике? Остаются ли эти изменения стабильными в течение долгого времени и сопровождаются ли они изменениями в других сферах жизни? С какими условиями (поведение психотерапевта, признаки процесса) связаны эти изменения?
Метод
- Выборка. Участвовали 103 пациента одной психологической консультации, средний возраст 36 лет (19-66); из них 59% женщин; 41 % не замужем/не женаты, 35% в браке и 24% разведены; 62% имеют неполное среднее образование, 38% прошли полный курс средней школы. Наиболее распространенные симптомы — проблемы, связанные с самооценкой и самоутверждением, аффективные расстройства и нарушения контактов. 78% имеют соматические жалобы, которые медициной определяются в основном как психосоматические. 39% принимали медикаменты, и большинство чувствует зависимость от них.
- Интервенция. Были сформированы группы из 8-11 участников, в каждой по одному так называемому главному психотерапевту и одному ко-терапевту (всего 13 психотерапевтов). Они участвовали в групповой терапии, продолжавшейся два с половиной дня, и в 4-х дополнительных встречах по два с половиной часа с интервалом в неделю. В групповых беседах психотерапевты реализовывали такие базисные переменные, как эмпатия, теплота и подлинность, а также активность. Реализация базисных переменных косвенно контролировалась оценкой со стороны клиентов: по их мнению, базисные переменные в высокой степени были реализованы у 75% психотерапевтов и 63% ко-терапевтов. Групповой процесс оценивался участниками также ex post.