Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

При ситуационном суицидальном поведении его мотивы определяются в первую очередь неблагоприятной внешней обстановкой или же таковым восприятием ситуации больным. А. М. Понизовский (1980) выделяет следующие варианты аутоагрессии: 1) утрату или угрозу утраты значимого для больного лица; 2) проблемы в бытовой или профессиональной сфере; 3) интерперсональный конфликт со значимыми для больного лицами в микросоциальной среде; 4) суицидальное поведение, выступающее как средство привлечения внимания к своему состоянию или положению. Мы считаем целесообразным выделять две разновидности ситуационного суицидального поведения: 1) возникающего в результате событий в сфере межличностных отношений (смерти, развода, профессиональных неурядиц). Для такого поведения характерно многообразие мотивов и способов суицидальных актов и нестойкость суицидальных намерений; 2) возникающего как реакция на заболевание, его исход и социально-психологические последствия; формируется, как правило, при большой длительности депрессивного со-
470

стояния (более 4 мес), коротких ремиссиях, частых рецидивах (более 2 обострений в год), при резких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии; характеризуется заметным преобладанием частоты суицидальных тенденций над попытками.
Нами выделены следующие типы личностных реакций: поисковый, адаптированный, переходный и пессимистический (Н. Е. Бачериков, П. Т. Згонников, 1981). Поисковый тип реакции характеризуется мобилизацией личностных ресурсов, направленностью на поиск путей выздоровления, отрицательно коррелирует с суицидальным риском; адаптированный тип — уверенностью в благополучном завершении психического заболевания. При переходном типе возникают сомнения в возможности благоприятного исхода заболевания, но они неустойчивы и податливы психотерапевтической коррекции. Адаптированный и переходный типы встречаются с одинаковой частотой у больных, опасных и неопасных в суицидальном отношении. Пессимистический тип реакции характеризуется убежденностью больных в неизлечимости заболевания, неотвратимости его неблагоприятных последствий. Данный тип реакции является суицидоопас-ным и лежит в основе формирующегося суицидального поведения.
Ситуационный вариант возникает в основном в инициальной стадии и на этапе выздоровления, когда у больных появляются критическое отношение к своему заболеванию и чувствительность к различным психогенным влияниям. По мере развития психотических расстройств частота ситуационных суицидальных проявлений снижается, а психопатологически обусловленных — возрастает.
Реактивные депрессии. По нашим данным, наиболее часто суици-догенными оказываются психические травмы, затрагивающие сферу семейных отношений (разрыв значимых связей с лицом противоположного пола, развод или реальная угроза развода). Характер суицидальных проявлений в значительной мере зависит от остроты психической травмы, темпа формирования депрессивной симптоматики и ее выраженности.
Истинные суицидальные проявления возникают обычно при постепенном развитии депрессии с характерным для нее астеноневроти-ческим этапом. Отказ от попыток разрешения конфликтной ситуации обычно совпадает с развитием более или менее выраженной депрессивной симптоматики и сопровождается формированием суицидальных мыслей. Суицидальные попытки отделены от начала заболевания сравнительно продолжительным сроком (иногда до нескольких недель). Подготовка к самоубийству осуществляется почти всегда незаметно, хотя непосредственно после принятия решения часто наблюдаются «суицидальные жесты» — высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о суицидальных намерениях.
Демонстративно-шантажные суицидальные действия возникают чаще всего вслед за непосредственным воздействием острой или под-острой психической травмы и совершаются по типу протеста, мести и
471

призыва. Они имеют конкретного адресата и направлены на изменение ситуации в благоприятную для суицидента сторону. Депрессивная симптоматика, развивающаяся, как правило, после суицидальной попытки, редко достигает степени психотической, часто сопровождается невротическими наслоениями, легко варьирует под влиянием значимых ситуационных обстоятельств и не продолжительна. Наибольший риск появления суицидального поведения отмечается на начальных этапах заболевания, в дальнейшем вероятность самоубийства уменьшается, но сами суицидальные действия могут приобретать более опасный характер.
По нашим наблюдениям, при депрессиях экзогенной природы преобладающим является ситуационный вариант суицидального поведения. Существенных различий в характере ситуационных факторов, приводящих к суицидальному поведению, у больных маниакально-депрессивным психозом, психогенными и экзогенными депрессиями не обнаружено. Преобладание ситуационного варианта суицидов при экзогенных депрессиях можно объяснить, по-видимому, тем, что последние протекают в основном на непсихотическом уровне. Суицидальное поведение в структуре личностных реакций больных на свое заболевание обусловлено хроническим или рецидивирующим течением экзогенно-органических процессов, частыми госпитализациями и необходимостью постоянного обращения к врачам. Характерна небольшая частота суицидальных попыток при значительной частоте суицидальных тенденций (соотношение 1:5). Исключение составляет послеродовая депрессия, протекающая, как правило, с выраженными психотическими нарушениями и характеризующаяся высокой суицидогенностью.
Суицидальное решение родильницы, как правило, принимают в первые несколько дней от начала заболевания; в его основе лежит стремление избавить ребенка и мужа от «плохой» матери и жены. Довольно часто отмечается усложнение суицидального замысла гоми-цидальными намерениями в отношении новорожденного. Однако вероятность реализации суицидо-гомицидальных замыслов не очень высокая. Так, находившиеся под нашим наблюдением больные «расширенных самоубийств» не совершали в силу физической слабости, растерянности, недоосмысления, астении, моторной заторможенности. Разумеется, это не снимает необходимости внимательного отношения к данному контингенту больных как к больным с повышенным риском совершения общественно опасных действий.
Эпилепсия. Суицидальная активность при эпилепсии невелика. По данным Я. М. Калашник (1966), больные эпилептическими психозами составляли только 1,7 % всех суицидентов, страдающих психозами. Несколько выше этот показатель у Р. Г. Липанова (1970)—3,65%. Автор показал (1980), что среди лиц с завершенными самоубийствами больные эпилепсией занимают последнее место в ряду «алкогольные психозы — инволюционные психозы — прогрессивный паралич — маниакально-депрессивный психоз — шизофрения» и предпоследнее среди

больных с незавершенными суицидальными актами. Аналогичные данные приводят И. Н. Боброва и соавторы (1977). С этими данными расходятся результаты исследований Н. П. Стаценко с соавторами (1981), согласно которым среди суицидентов, поступивших в один из межобластных токсикологических центров, больные эпилепсией составили 16,3 %.
Механизмы суицидогенеза при эпилепсии изучены недостаточно. Большинство исследователей подтверждают точку зрения Е. Kraepelin (1910), что больные эпилепсией совершают самоубийство при расстройствах настроения и сумеречных состояниях. Однако суицидальные действия в сумеречном состоянии сознания более логично квалифицировать как несчастные случаи, поскольку суицидальный акт представляет собой осознанное лишение себя жизни. Особенно подчеркивается суицидогенная роль дисфории (А. Овезов, 1974); характерным считается немотивированность и внезапность дисфории, ее сочетание со злобно-недовольным отношением к окружающему и пессимистической оценкой будущего (И. Н. Боброва и соавт., 1977). Н. Г. Сафьянов и соавторы (1979) основную суицидогенную нагрузку возлагают на психогенные аффективные расстройства, возникающие у больных эпилепсией под влиянием семейных и производственных конфликтов.