Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Среди психопатологических явлений, сочетающихся с суицидальным поведением у больных шизофренией, наблюдается депрессивный синдром, в том числе с галлюцинаторно-параноидными расстройствами. По данным А. В. Балабаевой (1978), реже встречается депрессивно-параноидная структура приступа без галлюцинаций, протекающая с бредом виновности или обвинения другими лицами. Депрессивные синдромы без суицидальных тенденций, как правило, имеют характер вялой, мягкой депрессии, сочетающейся с ипохондрической, дисморфофобической и астенической симптоматикой.
А. Г. Амбрумова и Г. А. Антохин (1977) указывают, что суицидальный риск при шизофрении коррелирует со следующими синдромами (в порядке убывания их частоты): депрессивно-параноидными, аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, синдро-
467

мами своеобразных мировоззрений с аутистически-пессимистической окраской, атипичными депрессиями. Невысокий уровень корреляции обнаруживают при остром синдроме Кандинского—Клерамбо, психо-патоподобных и неврозоподобных состояниях, острых паранойяльных синдромах, парафренных расстройствах и психопатоподобных ремиссиях.
Некоторые авторы указывают на отсутствие суицидальных попыток при онейроидном синдроме (А. В. Балабаева, 1978) и паранойяльном бреде сутяжничества, реформаторства и изобретательства (Л. А. Маркис, 1972).
В литературе стало почти традиционным писать о импульсивном характере суицидальных попыток у больных шизофренией. Г. А. Анто-хин (1977) показал, что часто еще до появления отчетливых суицидальных тенденций больные находятся в состоянии поиска выхода из конфликтных ситуаций типа «угроза жизни», «неопределенная угроза», «потеря значимого другого». В таких случаях суицидальный акт представлял собой выход из субъективно тягостной ситуации, подсказанный угрожающими либо указующими «голосами». При импульсивном самоубийстве создается впечатление, что они немотивированны.
Существует типология вариантов суицидального поведения, построенная с учетом доминирующего суицидогенного фактора (А. Г. Ам-брумова, В. А. Тихоненко, 1980; Г. А. Антохин, 1980). В частности, суицидогении при шизофрении могут быть представлены тремя основными группами факторов: преимущественно психогенными реакциями, своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок больных и психотическими расстройствами.
Первый тип суицидального поведения наблюдается чаще в стадии ремиссии и на фоне малодеструктивных, медленно прогредиентных форм процесса. В отличие от реактивных состояний они характеризуются отсутствием выраженной депрессии и не имеют соответствующей динамики синдромов, не утрачивают психологической понятности. При этом нередко наблюдаются тенденция к гипертрофированному восприятию конфликтных ситуаций, особая значимость отдельных переживаний (часто— размышления о прогнозе собственного психического заболевания).
Второй тип суицидального поведения (аутистически-рационалистический) наблюдается в основном у больных с вялым течением процесса по типу простой формы. Аутистическое мышление с неадекватностью жизненной позиции и поведения, придающей всему образу мышления пессимистическую окраску, определяет суицидоген-ные образования, которые не имеют под собой реальной основы, возникают вне связи с психическими травмами, лишь в сознании больных, имея абстрактный, но вместе с тем субъективно высокозначимый характер. Социальную среду больные воспринимают как препятствие на пути «значимых» форм деятельности, что приводит к конфликту по типу «первичной утраты смысла жизни», Суицидальные тенденции у
468

таких больных отличаются устойчивостью, мотивируются отказом от существования, отличаются наиболее высокой вероятностью повторения.
Предпосылкой суицидального поведения психотического типа являются психопатические состояния, лишающие возможности адекватной оценки существующей жизненной ситуации. Суицидогенные конфликты возникают по типу «угрозы жизни», «несправедливого отношения», «страдания и несчастья других», «преследования», «несостоятельности», «неизлечимого заболевания» и вследствие отсутствия критики имеют для больных «реальный» характер. Самоубийство при этом выступает как способ устранения угрозы существованию, сохранения престижа, избежания мучительной смерти и т. п.
Психотический вариант суицидального поведения может протекать и с «непроизвольной» реализацией суицидальных намерений, когда суицидальный путь разрешения психотически обусловленного конфликта определяют императивные галлюцинации, кинестетические автоматизмы (ощущение-себя подчиненным «посторонней силе»), символически-бредовое восприятие и интерпретация—«символические сигналы суицида».
Депрессивные состояния. О том, насколько высока суицидоген-ность депрессивных состояний, свидетельствуют такие названия депрессий, как «хроническое расположение к самоубийству» (П. Ольхин, 1859), «синдром самоубийства» (Я. М. Калашник, 1970), маниакально-депрессивный психоз как «психоз самоубийц» (Н. Мухин, 1901). По данным советских и зарубежных авторов, в 47—100 % случаев в основе суицидальных проявлений лежит депрессия. Мы ограничимся рассмотрением особенностей суицидального поведения при маниакально-депрессивном психозе, психогенных и экзогенных депрессиях.
Наиболее общими характеристиками суицидального поведения при указанных депрессивных состояниях являются следующие: 1) необязательность суицидальных проявлений при депрессии; 2) отсутствие прямой связи между глубиной депрессии и суицидальным риском. По нашим данным, суицидальные тенденции и действия наблюдаются почти у 60 % больных маниакально-депрессивным психозом, психо- и экзогенными депрессиями. Аналогичные данные приводит и А. М. По-низовскнй (1980). Довольно часто у больных с психотическими депрессивными состояниями не обнаруживают суицидальных проявлений и, напротив, у лиц с непсихотическими формами депрессий наблюдаются тяжелые суицидальные акты. Этот факт некоторые авторы объясняют «открытостью» непсихотических депрессий, их доступностью для ситуационных влияний, личностных реакций и установок больных.
Маниакально-депрессивный психоз. В связи с участием в суицидо-генезе маниакально-депрессивных психозов ситуационных, психопатологических и личностных факторов, их неодинаковой ролью в формировании и реализации суицидальных тенденций выделяют несколько вариантов суицидального поведения. А. М. Понизовский (1980), в част-
469

ности, описывает 2 варианта психотически обусловленного суицидального поведения больных и 4 варианта ситуационного (мы различаем еще и смешанный вариант).
В основе психотического варианта суицидального поведения лежат психическая анестезия, бредовые идеи самообвинения и моторная заторможенность. Так, при бредовых идеях самоуничижения больные обычно убеждены, что из-за их «дурных качеств» страдают близкие люди. Свои суицидальные устремления больные объясняют необходимостью избавить их от «лишних хлопот», «ненужного члена семьи». Больные заявляют, что для искупления своей вины они обязаны понести наказание, отчего лишают себя пищи, просят «смертельного укола» и т. п. Бредовым переживаниям способствуют моторная заторможенность, нарушающая диапазон и качество целенаправленной деятельности, а непонимание больными преходящего характера своего состояния часто приводит их к мысли о необходимости избавить членов семьи от «лишней обузы». Иногда больные считают, что, причинив себе боль путем нанесения ран, смогут ослабить чувство витальной тоски.
При психической анестезии сохраняется представление об эмоциональной норме (необходимость любить, сопереживать, волноваться и т. д.) и о себе в преморбидный период, что приводит к глубокому внутреннему несоответствию между собой «тогда» и «сейчас» и сопровождается, кроме того, уверенностью в безвыходности положения.
Реже у больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются ипохондрический бред, бред обнищания и гибели и вторичные идеи наказания, возникающие на базе бреда виновности. Суицидальное решение в таких случаях мотивируется страхом перед мучительным страданием, гибелью, психиатрической больницей. Самоубийство приобретает для больных личностный смысл отказа от неполноценного существования. Особенно опасны суицидальные попытки при меланхолическом раптусе, имеющие импульсивный характер.