Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Как лечебный подход разговорная терапия уже давно получила широкое распространение и сегодня принадлежит к наиболее часто применяемым во всем мире методам психологической интервенции. Ее называют еще «non-directive psychotherapy», «client-centered therapy», соответственно «недирективная», «клиенто-центрированная» или «центрированная на индивиде разговорная психотерапия», причем наиболее употребимо понятие разговорная психотерапия (Gesprächstherapie). Более новые формы называются также разговорной психотерапией, ориентированной на процесс или на цель.

2. Цели терапии и модель расстройства

Цели терапии можно охарактеризовать, опираясь на модель расстройства по Роджерсу (Rogers, 1959), следующим образом. Я-концепция охватывает важные стабильные представления индивида о самом себе (например, «Я — неудачник»). Она возникает из опыта человека в отношении самого себя и из определяющих самооценку взаимодействий с другими, значимыми лицами (родителями, учителями, сослуживцами и т. д.) и образует внутренние относительные рамки для нового опыта. Такое состояние, когда значимый (новый) опыт не может быть интегрирован в Я-концепцию, описывается понятием неконгруэнтности. При этом возникают негативные эмоциональные состояния — диффузный страх, угроза или напряжение. Психические процессы и дальнейшее развитие индивида могут быть блокированы.
Соответственно психические расстройства заключаются в негативных способах переживания и поведения вследствие искаженной или отсутствующей символизации опыта. Дисфункциональная Я-концепция по причине своей ригидности препятствует сознанию в получении этого опыта. И наоборот, индивид с функциональной Я-концепцией бесстрашно предпринимает новый опыт и перерабатывает его. Роджерс (Rogers, 1961) говорит о «fully functioning person» («полностью функционирующая личность») — личности, принципиально гибкой и открытой для всякого опыта (который может, хотя и не обязан, быть осознанным), способной полноценно общаться и накапливать жизненный опыт.
Следовательно, главная цель терапии — это снижение неконгруэнтности путем реструктурирования Я-концепции при повышении самопринятия и самоактуализации. Предпосылками для этого являются вызываемые у клиента в результате терапии самоэксплорация и «Experiencing», открытый и осознанный опыт собственно аффективных компонентов эмоции и значений. Все это и есть цели, которых психотерапевт и клиент добиваются в конкретном терапевтическом процессе.
Основной терапевтический постулат требует, чтобы отношения психотерапевт—клиент отличались безусловным принятием, признанием личностной ценности, искренностью, эмпатическим пониманием переживаний пациента в его индивидуальных (нарушенных) рамках. Эти терапевтические цели по данной концепции значимы для всех лиц независимо от конкретного психического расстройства.
В последнее время эта концепция получила дальнейшее развитие и содержит теперь также специфические для расстройства гипотезы (например, Speierer, 1994; Swildens, 1991; Schmidtchen, Speierer & Linster, 1995). В дифференцированной модели неконгруэнтности (Speierer, 1994) неконгруэнтность понимается как несовместимость релевантных для личности составляющих опыта с Я-концепцией, в которой различают ранние составляющие Я (в смысле так называемой системы организменной оценки), интроекцию ценностей (связанную с дефицитом безусловного принятия, ср. Rogers, 1959) и, наконец, конструкты жизненного опыта и образа жизни. Все эти составляющие, которым противоречит актуальный опыт личности, определяют потенциал неконгруэнтности.
С одной стороны, неконгруэнтность возникает в результате определенного социально-коммуникативного опыта (например, ранний дефицит безусловного принятия со стороны значимых других, как в первоначальной концепции Роджерса). С другой стороны, она может быть обусловлена био- или нейропсихологическими диспозициями (например, при определенных формах психотических расстройств) либо экзогенными факторами (например, при злоупотреблении алкоголем, психоактивными веществами, медикаментами). Еще одна группа причин — критические жизненные события (например, угроза психической или физической целостности). Неконгруэнтность может переживаться конфликтно (например, при интернальных конфликтах) или бесконфликтно, как при критических жизненных событиях.
Добавим, что люди различаются по своей базовой потребности в конгруэнтности, так же как и по способности восстанавливать конгруэнтность. Поскольку все время приходится перерабатывать новый и тяжелый опыт, можно предположить, что и психически здоровые лица — по меньшей мере временно — переживают неконгруэнтность; однако они располагают некоторой толерантностью к неконгруэнтности, а также стратегиями для преодоления неконгруэнтности. Степень толерантности к неконгруэнтности и формы ее преодоления или переработки тоже специфичны для конкретного расстройства.
Основываясь на этом, в дифференцированной модели неконгруэнтности можно выделить три группы психических расстройств по МКБ-10.
1) Расстройства без переживания неконгруэнтности: у этих пациентов расстройство уживается с их Я-концепцией, например при каком-то поведенческом расстройстве или расстройстве привычек и влечений (МКБ-10 F63) больше страдают близкие пациента, а не он сам. Сюда же можно отнести такие расстройства, симптомы которых ускользают от восприятия (например, не замечаемые явления выпадения при болезни Альцгеймера), снижение интеллекта или восприятия и отсутствие осознания болезни.
2 ) Расстройства с компенсированным переживанием неконгруэнтности: хотя здесь имеются симптомы вследствие неконгруэнтности, но они не переживаются как угрожающие, потому что есть достаточная толерантность к неконгруэнтности или преодоление неконгруэнтности; например, человек имеет компенсированное тревожное расстройство, скажем простую фобию, которая вполне уживается с Я-концепцией.
3) Расстройства с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности: человек, по крайней мере иногда, замечает, что он неконгруэнтен, и имеет мотивацию к изменению. Сюда относятся многие случаи дистимического депрессивного расстройства (МКБ-10 F34.1), некоторые расстройства из группы фобических, тревожных, навязчивых, стрессовых расстройств, нарушений адаптации, диссоциативных расстройств и соматоформных расстройств (МКБ-10 F4). Сюда же можно отнести психические факторы влияния соматических заболеваний (МКБ-10 F54).
Разговорная психотерапия показана в первую очередь для третьей группы расстройств с декомпенсированным переживанием неконгруэнтности (см. ниже эффективность и показания).

3. Техники интервенции

В разговорной терапии существуют два крупных направления, заложенных уже самим Роджерсом: философско-антропологический подход и эмпирический подход, ориентированный на научную психологию и стремящийся с использованием научных методов к обоснованию и проверке продуктивности концепции интервенции, а также к дифференцированию терапевтического инвентаря. Предлагаемое описание базируется на эмпирико-научном подходе. Фламмер (Flammer, 1997) недавно представил вводные замечания по психологическим аспектам беседы вообще.
Интервенции в разговорной терапии классифицируются по их основной ориентации: они могут быть ориентированы на отношения или на переработку (задачи).

3.1. Интервенции, ориентированные на отношения: базисные переменные

Роджерс (Rogers, 1959) сформулировал «необходимые и достаточные условия» терапевтических отношений: (1) два лица — клиент и психотерапевт — вступают друг с другом в отношения. (2) Клиент находится в разладе с самим собой, он раним, тревожен («неконгруэнтен»). (3) Психотерапевт, напротив, в состоянии представить себе свое переживание в целом в отношениях с клиентом и быть «конгруэнтным» или «подлинным». (4) Психотерапевт позитивно относится к клиенту без предварительных условий («не зависящее от условий принятие»). (5) Психотерапевт, далее, способен вчувствоваться в клиента, понять его и сообщить ему понятое («эмпатия»). (6) И наконец, клиент может воспринять предложенные отношения — по меньшей мере сначала — и пойти на них.
Как неоднократно было показано, в каждом отдельном случае эти условия не являются ни достаточными, ни необходимыми. Они характеризуют так называемую «позиционную концепцию» разговорной психотерапии и образуют более абстрагированные эвристические рамки действий.
В центре внимания интервенций, ориентированных на отношения, стоят три следующие базисные переменные (Rogers, 1957, 1972, 1973; ср. также Biermann-Ratjen, Eckert & Schwartz, 1995; Bommert, 1987; Tausch & Tausch, 1990):
- понимание за счет вчувствования или эмпатия (первоначально «reflecting of feelings», позднее «accurate empathic understanding» или «accurate empathy»), на уровне техники это называется также вербализацией содержания эмоционального переживания (VEE);
- эмоциональная теплота или безусловное положительное принятие («unconditional positive regard» или «warmth») и
- подлинность или конгруэнтность («genuineness» или «congruence»).