Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Учение о факторах суицидального риска имеет большое значение для теории и практики суицидологии. Во-первых, достоверно установленная зависимость суицидального поведения от ряда социально-демографических, средовых, медицинских и индивидуальных факторов показывает несостоятельность концепций, сводящих самоубийство к психопатологическому, социальному или личностному факторам. Во-вторых, корреляция суицидального риска с рядом сравнительно устойчивых факторов (пол, возраст, семейное положение и т. п.) показывает существование у здоровых лиц различной готовности к суицидальным формам реагирования. Это открывает возможность выделения среди населения групп с повышенным суицидальным риском и проведения среди них соответствующей профилактической работы.
Некоторые авторы рекомендуют использовать выявленные факторы для индивидуальной диагностики суицидального риска. На наш взгляд, в подобных методиках, построенных на методологии факторного анализа, авторы не всегда учитывают ряд существенных моментов, значительно ухудшающих диагностические возможности предлагаемых способов. Сюда следует отнести в первую очередь практически неразрешимую проблему формализации тонких душевных переживаний человека, его личностных и характерологических особенностей. Даже в тех случаях, когда выявление и формальное описание того или иного фактора риска (такого, например, как «развод в анамнезе») не вызывает особых затруднений, качество диагностики все равно страдает, так как упускаются многие важные в суицидологическом плане детали (причины, мотивы, последствия развода). Необходимо также отметить трудности достижения полного соответствия исследуемого индивидуума критериям выборки, естественную изменчивость информативного веса факторов риска и некоторые другие недостатки.
В связи с изложенным нам представляется необоснованным использовать факторные методы в качестве основных методов индивидуальной суицидологической диагностики. Однако необходимо отметить большие перспективы применения факторов риска для популяционного прогнозирования и профилактики суицидальных случаев.
ЧАСТНАЯ СУИЦИДОЛОГИЯ
На основании данных исследований советских авторов установлен ряд закономерностей, присущих суицидальному поведению психически больных.
Во-первых, опровергнут «постулат непосредственности» — тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов. В соответствии с этим тезисом суици-



464

465

дальные проявления рассматривались в качестве симптома, возникшего наряду с другими симптомами заболевания, а наличие суицидальных тенденций служило критерием оценки глубины и тяжести психических расстройств. Суицидальное поведение, рассматривавшееся как следствие депрессии, тревоги, бессонницы и других клинических признаков, получало психопатологическую трактовку, в результате чего игнорировалась сложность природы суицидального поступка, ограничивались прогностические возможности и профилактические меры.
Во-вторых, выделено два варианта суицидального поведения у психически больных: ситуационный (психогенный) и психотический (психопатологический). При ситуационном варианте суицидальные мотивы формируются в результате взаимодействия психотравмирующих и личностных факторов. Психоз с вызываемой им дезадаптацией личности выступает в этом случае в качестве неблагоприятной почвы, облегчающей развитие суицидогенных конфликтов. При психотическом варианте аутоагрессии, когда суицидальная мотивация обусловлена реакцией сохранных личностных структур на психопатологические симптомы, ситуационные факторы могут ускорять формирование суицидальных тенденций или, напротив, препятствовать их развитию. При смешанных вариантах суицидального поведения его генез определяется приблизительно равным участием психопатологических и ситуационных факторов. В некоторых случаях на развитие аутоагрессии влияет, главным образом, глубина психических расстройств: чем они глубже и тотальнее, тем выше вероятность появления психотических аутоагрес-сивных тенденций. В инициальных же стадиях заболевания, на этапе выздоровления и при непсихотических психических расстройствах преобладающими являются ситуационный и смешанный варианты аутоагрессии.
В-третьих, суицидальный риск имеет известную корреляцию не только с глубиной психических расстройств, но и с темпом развития заболевания и характером его течения. Особенно высока суицидальная активность при быстром развитии психопатологических явлений и первых приступах болезни.
Указанные закономерности отмечаются у всех суицидентов, независимо от нозологической природы их болезненного состояния, однако некоторые особенности свойственны отдельным психическим заболеваниям.
Шизофрения. Суицидогенная активность при шизофрении, по данным разных авторов, неодинакова.
Так, число больных шизофренией среди всех суицидентов, поступивших за 10 лет в Лейпцигскую университетскую клинику, составило всего 1 %. Р. Г. Липанов (1970) среди сунцидентов обнаружил 63,5 % больных шизофренией. В. А. Антохин (1977) указывает, что среди психически больных суицидентов больные шизофренией встречаются в среднем в 10—40 % случаев. По данным Н. И. Фелинской и В. Е. Пе-липаса (1971), больные шизофренией составляют 8,6 %; по данным
466

Т. А. Пихкаанен и соавторов (1979) —9,2 %, Р. Г. Липанова (1982) —9,6 %.
Частота самоубийств среди больных шизофренией составляет от 2 до 10% (В. А. Антохин, 1977). Самоубийства и несчастные случаи, как причины смерти у больных шизофренией, наблюдаются почти в два раза чаще, чем в общей популяции (Л. Я. Гусева, 1969).
Факторами, повышающими суицидальный риск при шизофрении, являются длительность заболевания, частота обострений, стадия процесса. Например, Е. Л. Герман (1968) отмечал, что наиболее высокую суицидогенную летальность выявляют у больных с длительностью заболевания от 2 до 10 лет.
Мы проанализировали 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией и обнаружили, что их максимум у женщин приходится на 3—4й и 7—8-й годы от начала заболевания, у мужчин — через год, 4 и 9 лет; после этого у больных частота суицидальных попыток уменьшается. По данным П. М. Попова и И. В. Самсоновой (1979), наиболее суицидоопасными являются первые 3 года от начала заболевания, по данным А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980),— 3—5 лет. Высокую суицидоопасность первых 2—3 обострений у больных рекуррентной шизофренией объясняют недостаточной сформиро-ванностью у них механизмов компенсации заболевания (А. В. Бала-баева, 1978).
Показателями суицидального риска являются также коммуникация суицидальных идей и суицидальные действия в анамнезе, антисоциальные установки, развод, вдовство, снижение профессионального уровня, высокий уровень образования. Суицидогенную роль играют психогенные и соматические вредности (Е. Л. Герман, 1968; Л. А. Маркие, 1972; А. Г. Амбрумова, 1971) и алкоголь, который утяжеляет суицидальные проявления, влияет на остроту их развития; кроме того, при этом больные все реже открыто говорят о самоубийстве, суицидальные тенденции у них возникают чаще всего до и после совершения гетероагрессии (П. М. Попов, 1980).