Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Обширные катамнезы 1004 пациентов, которые лечились в Берлинском центральном институте психогенных заболеваний (позднее AOK) (Dührssen, 1962), впервые выявили эффективность и рентабельность аналитической психотерапии. В результате этого исторически важного исследования неврозы были признаны болезнью, что отразилось на социальных правах человека, и с 1967-1971 гг. психотерапия была включена в каталог услуг больничных касс. То, что аналитическая психотерапия приводит к желаемым и объективным изменениям, было показано и во многих других исследованиях (ср. Luborsky & Singer, 1975; Luborsky & Spence, 1978). To же можно сказать и о психоаналитическом лечении детей (Fonagy et al., 1994), к тому же их результаты подтвердили более высокую эффективность многолетнего лечения детей с диссоциальными расстройствами. Поскольку при исследованиях результатов эффекты терапии не сопоставляются с прошедшей какое-то другое лечение или не получавшей лечения контрольной группой, из этих исследований нельзя просто так сделать вывод о специфической эффективности, — очень распространенное методическое возражение, которое, правда, имеет силу и для многих других работ по исследованию психотерапии (ср. Meyer, 1987).
На современном уровне исследования (ср. Bachrach et al., Galatzer-Levy, Skolnikoff & Waldron, 1991; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) считается твердо установленным, что психоаналитические методы психотерапии по сравнению с нелеченной контрольной группой приводят к эффектам в смысле достижения терапевтической цели. Это, правда, в первую очередь можно сказать о лечении более короткой и средней продолжительности; относительно эффективности долговременного лечения (больше 150 часов) у нас нет исследований. Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) в одном метаанализе, посвященном действенности видов психоаналитической краткосрочной терапии (от 12 до 40 часов), приходит к выводу, что эта форма лечения высокоэффективна у пациентов с психическими расстройствами (депрессии, зависимость от психоактивных веществ, расстройства личности, посттравматические стрессовые расстройства), если сравнивать их с контрольными группами («ожидающие» группы), но примерно так же эффективны и другие психотерапевтические (в том числе когнитивно-поведенческие) или психофармакологические методы. Как и другие авторы до него, Критс-Кристоф (Crits-Christoph, 1992) указывает на то, что его выводы можно лишь ограниченно использовать в практике психотерапевтического обслуживания, поскольку все проведенные им терапии проходили в строго стандартизированных условиях научной исследовательской работы, и значит, заключения об эффективности методов в естественных условиях допустимы лишь относительно (ср. также Baumann, 1996). Эта критика особенно касается результатов обширного метаанализа Граве и др. (Grawe et al., 1994), в котором была впечатляюще подтверждена универсальная эффективность психоаналитических методов и техник лечения, однако их эффективность при лечении психосоматических заболеваний оказалась под вопросом (ср. здесь контраргументы Meyer, 1994). Поэтому для здравоохранения не меньшее значение имеют исследования в естественных условиях, когда, например, среди бывших пациентов или психотерапевтов уже после окончания лечения проводится опрос о результатах лечения. Одна из последних работ такого рода подтверждает результаты Рудольфа (Rudolf, 1994) и американского Consumer-Report-исследования (опроса людей, подвергшихся психоанализу) (ср. Seligman, 1996), согласно которым большое значение психоаналитически ориентированным методам в немецкой системе здравоохранения придается вполне правомерно: Брейер и др. (Breyer et al., 1997) опросили 604 пациента через два года (в среднем) после окончания психоаналитической долговременной терапии и сообщают не только о явных улучшениях субъективного общего состояния, но и о «достойном упоминания сокращении... как числа посещений врача, так и длительности пребывания в больнице. Особенно надо отметить сокращение наполовину дней пребывания на больничном».
По поводу дифференцированной индикации психотерапевтических методов, т. е. эффективности при определенных расстройствах, к настоящему времени проводилось очень мало исследований. Однако исходя из клинического опыта можно считать, что психоаналитические методы показаны при таких расстройствах, когда интрапсихические и/или межличностные конфликты явно связаны как с психическими, так и с соматическими симптомами. Это все пациенты с неврозами, а также многочисленные пациенты с психосоматическими или личностными расстройствами. Реже психоаналитические методы показаны при заболеваниях, связанных с патологическими влечениями и при навязчивых состояниях.
Что касается эффективности стационарной аналитической групповой терапии, то Штраус и Бургмейер-Лозе (Strauß & Burgmeier-Lohse, 1994) в полном единодушии с Денеке (Deneke, 1982) приходят к следующим результатам: пациенты, про которых члены группы говорили, что они им мешают, и которые были непопулярны, которые в ходе лечения не многому научились, обнаруживали ярко выраженную «закомплексованность» и крайне слабое единение с группой, — такие пациенты добивались и ничтожного терапевтического успеха. И наоборот, те, кто в ходе лечения показывали большую вариабельность в суждениях об отношении к психотерапевту группы, отчетливое увеличение эмоциональной включенности, активность и самостоятельность, кто не чувствовал себя «закомплексованным», — достигали наиболее явных успехов в лечении.

5. Объяснение эффективности и модели процессов

Среди факторов, оказывающих лечебное воздействие, какого-либо вида психотерапии принято отличать, как говорилось в главе 22.1, специфические факторы от неспецифических, общих для всех методов. При этом сходство терапевтических эффектов при разных психотерапевтических методах (см. выше) нередко интерпретируется как свидетельство большого значения факторов, общих для всех методов. Среди последних важными считаются эмоциональная стабильность в терапевтических отношениях, принятие со стороны психотерапевта и, в частности, его эмоциональное участие.
Морган, Люборски, Критс-Кристоф, Кертис и Соломон (Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis & Solomon, 1982) оценивали на основании протоколов виды психоаналитической терапии на предмет того, возникли ли во взаимодействии психотерапевт—пациент отношения помощи. Таковыми отношениями авторы называют терапевтический альянс, в котором пациент чувствует поддержку и помощь со стороны психотерапевта. Авторы смогли показать, что эта форма отношений помощи значительно чаще устанавливалась в группе успешно прошедших лечение пациентов, чем у пациентов, лечение которых было безуспешным.
В качестве специфических факторов воздействия аналитической терапии Томе и Кехеле (Thomä & Kächele, 1985) называют следующие: вспоминание и реконструкция, интерпретация, инсайт и проработка, переструктурирование. В свете учения Фрейда, в психоаналитической теории с самого начала считалось: в психике ничто из того, что однажды образовалось, не может исчезнуть, все сохраняется в каком-нибудь виде и при определенных обстоятельствах, например при достаточной регрессии, может опять явиться на свет (Freud, 1930). В этом смысле психоаналитика можно сравнить с археологом: психоаналитик и пациент вместе «раскапывают» воспоминания, чтобы таким образом реконструировать прошлую реальность. В современной реинтерпретации этих ранних теоретических позиций такие реконструкции понимаются также в более широком смысле — как повторное вспоминание аффективных состояний без восстановления в памяти ситуативных деталей. При этом важно отметить, что вспоминание и реконструкция становятся факторами воздействия и приобретают значение для изменений только тогда, когда они происходят в актуальных терапевтических отношениях переноса. Следовательно, вспоминание и реконструкция означают не исключительно процесс когнитивного осознания прошлых событий, ситуаций, поведения и не заполнение пробелов памяти, но оживание и переживание прошлого аффективного опыта и конфликтов в актуальных отношениях, а именно в отношениях пациент—психотерапевт. «Львиная доля работы совершается за счет того, что в отношении к врачу при переносе воссоздаются заново все те же старые конфликты, в которых больной хочет вести себя так, как вел себя тогда, а его заставляют бросить все имеющиеся у него душевные силы на то, чтобы прийти к какому-то другому решению. Перенос, таким образом, превращается в поле битвы, в которой должны столкнуться все противоборствующие друг другу силы» (Freud, 1916).