Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Косвенное лечение детей, при котором родители были партнерами психотерапевта, или «ко-психотерапевтами», продолжало развиваться (ср. Burlingham & A. Freud, 1953), в том числе и другими терапевтическими направлениями (Innerhofer & Warnke, 1978). А в психоаналитической семейной терапии (ср. Richter, Strotzka & Willi, 1976) интервенции проводятся иногда с кем-то из членов семьи с целью воздействовать на инсайт другого члена семьи и изменить его аффективное переживание. Правда, при семейной терапии ввиду динамики внутрисемейных отношений это уже не называют медиаторным лечением.
Еще одной формой медиаторного подхода можно считать балинтовские группы, где процесс групповой динамики используется для того, чтобы член группы сумел лучше понять сложные или конфликтные взаимоотношения и взаимодействия с трудным пациентом, о котором он рассказал группе. Все, что происходит между психотерапевтом и пациентом и понимается как результат взаимодействия переноса и контрпереноса, наглядно проявляется в процессе групповой динамики, и если распознать и правильно интерпретировать это, то можно способствовать разрешению диадного конфликта.

3.2. Групповая терапия

Как и в аналитической индивидуальной психотерапии, так и в аналитической групповой терапии решающим динамическим фактором является перенос. Но если в аналитической индивидуальной терапии перенос направлен исключительно на психотерапевта, то в групповой ситуации он касается и других членов группы или всей группы как таковой. Соответственно и контрперенос в группе формируется не в рамках отношений двух лиц, а относится к тем чувствам и установкам, которые психотерапевт наблюдает сам на себе или на других пациентах и которые следует понимать как реакции на предложенный перенос. Цель аналитической групповой терапии состоит также в том, чтобы сделать осознанными бессознательные желания, представления, фантазии, дать возможность вникнуть в бессознательные мотивы и тем самым помочь пациенту найти более сообразный с реальностью образ действий. При этом интерпретация, анализ сопротивления, проработка и т. д. соответствуют таковым в индивидуальной терапии.
Как и в аналитической индивидуальной терапии, групповая ситуация должна при этом дать возможность отдельному пациенту пережить новый эмоциональный опыт за счет того, что он в результате интерпретации, данной аналитиком, осознает бессознательные до этого мотивы и фантазии. Если в индивидуальной терапии на первом месте стоит эмоциональный опыт в связи с аналитиком, то в группе новый эмоциональный опыт приобретается как опыт члена группы, члена какой-то подгруппы или как отдельного лица относительно группы. Примером исследований в этой области может служить работа Денеке (Deneke, 1982), который исследовал терапевтический процесс и терапевтический успех аналитической групповой психотерапии, пользуясь эмпирическими психологическими методами (ср. прим. 22.2.1).

Примечание 22.2.1. Аналитическая групповая психотерапия (Deneke, 1982)
Постановка проблемы
(1) Требуется исследовать некоторые аспекты поведения и переживания пациентов и психотерапевта во время групповой психотерапии, т. е. некоторые компоненты психотерапевтического процесса: самовосприятие и восприятие другими, анализ интеракций, эмоциональные переживания в ходе соответствующих групповых сеансов.
(2) Через несколько лет после групповой психотерапии было проведено исследование, какие изменения произошли с момента начала групповой психотерапии, причем изменения оценивались как пациентом, так и психотерапевтом.
(3) Третий вопрос вытекает из двух первых: на основании каких признаков или комплексов признаков терапевтического процесса можно прогнозировать терапевтический успех?
Метод
- Выборка. N = 39 психосоматических пациентов (нарушения контактов и отношений, трудности в работе и учебе, тревожная симптоматика, функциональные соматические симптомы, особенно жалобы на сердце). Средний возраст 32,5 года, 19 женщин. Пациенты распределялись на 4 примерно равные группы.
- Форма лечения. Амбулаторная аналитическая групповая психотерапия, при которой психоаналитическое лечение в группе комбинируется с психоаналитическим лечением группы (Pohlen, 1972). Интеракционный процесс в группе признается релевантным главным образом в двух аспектах — перенос и корригирующий эмоциональный опыт. Общая продолжительность терапии не устанавливается, ожидается, что в среднем время лечения составит от двух до трех лет. Обследуемые группы лечились амбулаторно одними и теми же психотерапевтами (групповыми аналитиками), один сеанс в неделю продолжительностью 90 минут.
- Методы обследования. Гиссенский тест (образ Я и образ другого человека), социометрия, анализ взаимодействия во время одного группового сеанса (категориальная система по Бейлсу), эмоциональное переживание группового сеанса. Последующий опрос. Гиссенский тест, субъективные изменения, ретроспективная оценка терапевтического опыта. Во время групповой психотерапии было проведено 4 повторных измерения, через 4,5 года после фазы наблюдения процесса проводился дополнительный опрос пациентов, через 6 лет после наблюдения процесса — дополнительный опрос психотерапевтов.
Результаты
На основе анализа взаимодействий были описаны два типа пациентов: беспомощно-тревожный пациент, который явно напряжен, но среди членов группы доминирует и ведет себя недружелюбно, и «ко-психотерапевт», который дружелюбно и с интересом участвует в групповой беседе, восприимчив к страхам и напряжению других членов группы, но при этом не сообщает о собственной потребности в помощи. Отметим, что «ко-психотерапевт» неправильно считает себя социально ценным лицом.
Катамнестический последующий опрос прошедших лечение пациентов дал вполне ожидаемый результат: 1/3 пациентов достигла хороших терапевтических результатов, 1/4 пациентов осталась без изменений, и больше всего оказалось таких пациентов (45%), которые показали лишь слабые изменения к лучшему. Корреляция признаков терапевтического процесса и терапевтического успеха выявила, что прежде всего с позитивными изменениями сопряжен тот терапевтический опыт, который можно отнести к катарсису, инсайту и групповой сплоченности, правда, лишь в той мере, насколько он переживался как полезный и позитивный. Благоприятны в отношении успеха в основном такие пациенты, которые в ходе лечения пользуются большим уважением в своей группе, склонны к саморефлексии и способны к страданию (по оценке специалистов), не ведут себя в группе беспомощно-тревожно и способны правильно воспринимать, какое впечатление они оказывают на других. Противоположный тип — слабый-Я, исключенный пациент — имеет неблагоприятный прогноз. Добрый, дружелюбный, но скрывающий собственную потребность в помощи «ко-психотерапевт» ни в каком отношении не обещает благоприятного терапевтического результата. Вопреки ожиданиям возраст и социоэкономический статус не оказывают существенного влияния на терапевтический результат (Deneke, 1982).
---

4. Эффективность и показания

В исследовании психотерапии различают исследование процесса и исследование успеха (Kiesler, 1977). При первом исследуется психотерапевтический процесс, особенно изменяющиеся отношения между пациентом и психотерапевтом, тогда как при исследовании успеха наибольший интерес представляют те изменения, которые наблюдаются после фазы собственно терапии, т. е. успех или неудача интервенции. Чтобы адекватно измерить успех (Schulte, 1993), приходится делать различия между специфическими или неспецифическими для расстройства и специфическими или неспецифическими для метода критериями успеха. К специфическим для метода критериям принадлежат среди прочего изменения Я-концепции, как доказали Коннолли и Струпп (Connolly & Strupp, 1996) в опросе 80 пациентов после психоаналитической психотерапии.