Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Психозы у олигофренов могут быть острыми кратковременными и, реже, протрагированными. Они обычно возникают по механизму психотической декомпенсации олигофренического дефекта психо-, экзо- и соматогенными факторами, нередко их совокупностью. Спонтанное развитие психоза вряд ли возможно, хотя некоторые авторы наблюдали его в период пубертатного криза. Сложность клинической картины связана с выраженностью интеллектуальной недостаточности: чем она меньше, тем сложнее психотические состояния и наоборот.
Наиболее часто у олигофренов возникают реактивные психозы. Наблюдаются сумеречные состояния истерического типа с нелепым, вычурным поведением больных, психогенный ступор и фугиформные реакции с последующей амнезией. При привлечении больных к уголовной ответственности у них выявляют псевдодеменцию (больные не понимают, где находятся, озираются по сторонам, таращат глаза, дают нелепые ответы на вопросы). Иногда псевдодеменция сопровождается пуэрильностью.
К протрагированным формам психоза психогенного и экзогенно-соматогенного типов относят депрессивно-параноидный, галлюцинаторно-параноидный, в том числе сенестопато-ипохондрический, и катато-нический синдромы. У больных в депрессивно-параноидном состоянии обнаруживают угнетенное настроение с аффектом тоски, тревоги или страха, бредовые идеи отношения, преследования, интерпретации или ипохондрического характера с конкретным содержанием. В ряде случаев на первый план выступает немотивированная тревога (тревожно-депрессивный синдром). Галлюцинаторно-параноидные состояния характеризуются зрительными, слуховыми галлюцинациями и сенестопа-тиями, а также идеями отношения, преследования, воздействия, околдования, одержимости, ограбления и ипохондрическими идеями, Бредовые утверждения примитивны, касаются конкретных лиц и обстоятельств. Ипохондрические идеи колеблются от сверхценных до бредовых, имеют, как и идеи другого содержания, вторичный характер, вытекают из неприятных соматических ощущений или телесных галлюцинаций, конкретны и наивны, без тенденции к генерализации. Больные назойливы в обращениях за помощью.
Кататоноподобные реактивные состояния близки к картине реактивного ступора. Наблюдаются стереотипии, негативизм, персеверации, элементы восковой гибкости, обездвиженность, иногда прерываемая немотивированным возбуждением, проявляющимся по типу кататони-ческих разрядов. Течение протрагированное. Развивается на фоне страха и тревоги, сопровождается вегетативными расстройствами, мутиз-
451


мом или регрессом речи. Чаще наблюдается у гипердинамических больных. От шизофрении эти состояния отличают живой, тоскливо-злобный аффект, усиление вегетативно-вазомоторных реакций при упоминании о травмирующей ситуации, отсутствие признаков истинной восковой гибкости, часто расторможение влечений (пищевого, сексуального), явления демонстративности, карикатурности. Важно следить за динамикой заболевания. После выхода из кататоноподобных и других про-трагированных психотических состояний у некоторых больных отмечается углубление интеллектуального дефекта («редуцирование личности»).
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют
тяжелые формы олигофрении и прогредиентнотекушие наследственные формы патологии с нарастающей деменцией; некоторые ксеродерми-ческие формы (невоидные формы, болезнь Бурневилля, или туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена, или нейрофиброматоз, болезнь Штурге—Вебера, или энцефалотригеминальный ангиоматоз), внутриклеточные липидозы (амавротическую детскую раннюю идиотию, или болезнь Тея—Сакса), лейкоэнцефалиты и лейкодистрофии. Дифференцируют также олигофрению в степени дебильности и пограничную интеллектуальную недостаточность или временные задержки психического развития конституционального, соматогенного, церебрально-органического
происхождения.
Задержка психического развития конституционального происхождения сопровождается гармоническим инфантилизмом, который характеризуется незрелостью эмоционально-волевой сферы, преобладанием эмоциональной мотивации поведения, непосредственностью и нестойкостью эмоциональных реакций, легкой внушаемостью. Затруднения в обучении, нередко наблюдаемые у этих людей в младших классах, определяются не только незрелостью мотивационной сферы, но и малой интеллектуальной целенаправленностью. В отличие от больных олигофренией, эти дети обладают живой фантазией с элементами творчества, способны использовать подсказку при решении задач, переносить усвоенное на новый материал. С возрастом интеллектуальная недостаточность компенсируется. «Дисгармонический» инфантилизм («органический», церебрально-эндокринный, сочетающийся с психопатическими чертами) имеет более сложную структуру интеллектуальной недостаточности, обусловленную психоэндокринными и церебрастеническими явлениями. Причиной неуспеваемости в таких случаях являются инертность мышления и недостаток предпосылок к интеллектуальной деятельности (памяти, внимания), низкий темп работоспособности, неспособность к систематическому труду, нарушение поведения.
Расстройства интеллектуальной деятельности у детей в ряде случаев можно объяснить астеническим состоянием после длительного соматического заболевания или церебрастеническими симптомами рези-дуально-органического происхождения. В таких случаях преобладают истощаемость, утомляемость, дети слабо запоминают материал. Они
452

способны понять смысл рассказа, пересказать его, сделать обобщающие выводы, если не устали, болезненно реагируют на неудачи, переживают свою несостоятельность, что приводит к вторичным невротическим наслоениям (у них появляются ночные страхи, плохой аппетит и сон). При вялости, пассивности или психомоторной расторможеннос-ти успеваемость ребенка резко падает, что может служить причиной перевода его во вспомогательную школу. Такая тактика является нецелесообразной, так как при своевременном лечении общеукрепляющими, седативными или стимулирующими препаратами нарушения интеллектуальной деятельности обратимы, дети могут обучаться в массовых школах и школах санаторного типа.
Резидуально-органическая патология ведет к различной по степени выраженности интеллектуальной недостаточности: от функционально-динамической (церебрастенический синдром) до дефектно-органической (синдром органической деменции). При дифференциальной диагностике олигофрении и органической деменции необходимо учитывать состояние эмоционально-волевой сферы. При олигофрении эмоционально-волевые нарушения недифференцированны, исчерпываются в основном эксплозивными формами реагирования, вялоапатическими и мориоподобными состояниями. У больных с органической патологией преобладают аффективные реакции, протекающие по возбудимому, тормозному, истерическому типам, а также приступы ярости, застойный характер аффекта, дисфории, волевые нарушения, импульсивность, а реакции оппозиции и отказа отличаются устойчивостью и аффективной насыщенностью.
При вторичных задержках развития, обусловленных дефектами речи, темп развития мышления нарушается из-за ограниченного контакта и понимания сложных грамматических конструкций. Основным дифференциально-диагностическим признаком вторичной задержки развития являются хороший уровень развития практически действенного интеллекта при недоразвитии речи, правильное использование помощи, сохранность личностных реакций на свой дефект, избирательность контакта.