Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Психотерапия, основанная на глубинной психологии, содержит такие формы терапии, которые ориентированы на устранение бессознательной психодинамики актуальных невротических конфликтов. При этом концентрация терапевтического процесса достигается благодаря отграничению цели лечения, преимущественно конфликто-центрированному образу действий и ограничению регрессивных процессов. К глубиннопсихологической психотерапии принадлежат аналитическая краткосрочная, или фокальная, терапия, динамическая психотерапия, а также терапия с относительно редкими сеансами при долгосрочных, прочных терапевтических отношениях (суппортивная психотерапия). В аналитической психотерапии мишенью ее наряду с невротической симптоматикой является невротический конфликт. В центре терапевтического процесса стоит анализ переноса и сопротивления при учете регрессивных процессов.
Прежде цель основанных на психоанализе психотерапевтических методов определялась следующим образом: «сделать бессознательное сознательным», «расширить автономию Я» или «уменьшить ригидность защитных механизмов», так что эти методы не поддавались эмпирической проверке; в более же новых определениях (например, Sandler & Sandler, 1994) делается попытка операционализации, причем ее концептуальная близость к другим теориям, и в частности к теории научения, бросается в глаза: психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы имеют целью «вызвать необходимое психическое изменение, благодаря которому пациент сможет добиться нового, терапевтически желательного решения своих центральных конфликтов, а не держаться за старые, неудовлетворительные и причиняющие боль решения».
Общее для обеих (ориентированных этиологически) групп методов — то, что предметом терапии является бессознательная психодинамика невротических расстройств с психической и/или соматической симптоматикой.

2. Техники интервенции и правила лечения

2.1. Формы интервенции

Психоаналитически обоснованные психотерапевтические методы характеризуются тремя техническими признаками (ср. Kernberg, 1981):
- нейтралитетом аналитика-психотерапевта;
- преимущественным использованием интерпретации;
- систематическим анализом переноса.
Психоаналитическое лечение может проводиться с разной частотой (максимум 5 часов в неделю, минимум 1-2 часа в месяц), в разной обстановке (один человек в кресле или на кушетке, пара, семья, группа) и с разной длительностью (от нескольких недель до нескольких лет). Классический психоанализ на кушетке представляет собой частую (от 3 до 5 часов в неделю) индивидуальную терапию, как правило, продолжающуюся несколько лет; психоаналитическая краткосрочная терапия составляет несколько часов (максимум 50).
Среди психоаналитически обоснованных методов особенное значение приписывают глубиннопсихологической психотерапии и аналитической психотерапии, так как они получили большое распространение в психотерапевтическом обслуживании населения. Этому несомненно способствует то, что они относятся к таким психотерапевтическим методам, которые пациент (в ФРГ) имеет право оплачивать через свою больничную кассу (ср. Psychotherapie-Richtlinien, 1987; Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie, 1988). Но психоаналитические методы не только в Германии принадлежат к наиболее распространенным (ср. Richter & Meyer, 1992; Kächele & Richter, 1997): большинство психотерапевтов в США на вопрос об их специфической теоретической ориентации указывали психодинамическую ориентацию (Sammons & Gravitz, 1990).

2.2. Анализ переноса и сопротивления — аналитическая психотерапия как эмоциональный опыт

В отличие от прежнего, изначально сформулированного Фрейдом понимания психоаналитической терапии как техники достижения инсайта для всех новых усовершенствований психоаналитической техники в равной мере свойственно более или менее явное, частичное или тотальное использование эмоционального опыта. Как заключает Кремериус (Cremerius, 1979), эти подходы, предтечей которых можно считать взгляды Ференци, обусловили принципиально другую позицию психоаналитика-психотерапевта по отношению к пациенту. Если для Фрейда перенос еще был в некотором роде автоматически включающимся процессом, повторением старого паттерна поведения в отношениях с другими людьми, а значит, и с психотерапевтом, то в более новых концепциях подчеркивается значение предлагаемых психотерапевтом отношений. «Аналитическая ситуация — это аналитические отношения, и психотерапевт теснейшим образом включен в эти отношения» (Sandler & Sandler, 1994). Так, например, Винникотт (Winnicott, 1974) указывает, что аналитический процесс вполне можно понимать как эквивалент процесса созревания у младенца, и если психотерапевт адекватно формирует перенос, то этим он вносит свой вклад в развитие пациента. Рассуждая последовательно, эта психотерапевтическая позиция означает, что психотерапевт, если он старается понять своего пациента, должен быть готов дать сбить себя с толку и выстоять в возникшем хаосе. Современный психоанализ все лучше осознает, что бессознательное пациента фокусирует на аналитике любовь и ненависть, страх и защиту. Тем самым перенос создает основу всех трудностей пациента, всех его страданий и страхов во время лечения (ср. Racker, 1982), а анализ всего этого в конечном итоге изменяет его переживания и поведение.
Бессознательное повторение старых паттернов отношений и нежелание отказаться от них часто служит защитой от болезненных, мучительных или угрожающих аффектов, связанных, как правило, с давними конфликтами. Следовательно, сопротивление можно понимать как бессознательную активность в целях самозащиты, в ней отражаются решения, которые пациент нашел или приобрел в ходе своего развития, чтобы защититься от подавляющего болезненного и угрожающего аффективного опыта. «Эти интериоризированные схемы представляют собой субъективную переработку опыта межличностных отношений и интеракций, а не „объективную реальность". Будучи компромиссным образованием, они предназначены для защиты в том случае, когда определенные отношения связаны с неприятными аффектами или страхами» (Arbeitskreis Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik, 1996). Так как цель терапии — отказ пациента от этих решений или же их модификация, которые, со своей стороны, вызывают страдание, но они же служат и самозащите, то неудивительно, что пациент в терапевтических отношениях, при всей мотивации к изменению, сопротивляется их обнаружению. Также и перенос может служить тому, чтобы не вспоминать о травматических переживаниях, а значит, в первую очередь о связанных с ними эмоциях и фантазиях (или когнициях или мысленных содержаниях). Таким образом, в аналитической терапии анализ переноса идет рука об руку с анализом сопротивления эмоциональным воспоминаниям о прежних страданиях, страхе и ненависти.
В этой более новой технической концепции иначе понимается и интерпретация. По первоначальной концепции Фрейда, она должна помочь пациенту переживать новый эмоциональный опыт в соответствии с инсайтом, приобретенным благодаря интерпретации отношений к аналитику и внеаналитических взаимоотношений. В современном же психоанализе этот следственный ряд в некотором роде переворачивается: исходной точкой является новый эмоциональный опыт, полученный во время встреч с аналитиком, и он-то и делает возможными интерпретацию и инсайт.