Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Сфера компетенции психотерапевта (ср. Kessler & Roth, 1980): прямые, медиаторные методы, методы самопомощи. Прямые методы («power to the therapist»), к которым относятся и традиционные терапевтические методы, — когда психотерапевты работают напрямую с отдельными пациентами, парами, группами и т. д. Медиаторная концепция («power to the mediator») подразумевает, что воздействие направляется не на пациентов непосредственно, а на релевантных лиц. Действуя через медиаторов и передавая таким образом полномочия специалистов-профессионалов, психотерапевт старается привлечь непосредственное окружение пациента к терапии или использовать его в помощь терапии (Perrez, 1988). Для методов самопомощи («power to the person») характерны самоорганизация индивида, ищущего помощи, и отсутствие специалистов. Специалисты в этом случае только дают стимул началу терапии (Marks, 1994).
- Плоскости влияния. Различают интраперсональные функции и паттерны функционирования, интерперсональные системы (ср. главу 1).

9.2. Классификация по терапевтическим целям

Изрядно устаревшее, но все еще иногда дискутируемое разделение терапии на «инсайт-терапию» и «поведенческую терапию» (London, 1964) исходит из того, что одни терапевтические направления ориентированы больше на инсайт (скажем, психоанализ или разговорная психотерапия), а другие — на поведение. Соответственно задача терапии первого типа — изменение понимания, а второго — изменение поведения. Между тем подобное разделение целей на когнитивные (центральные) и поведенческие (периферические) не адекватно действительности. В поведенческой терапии главную роль тоже играют инсайт, мотивация и т. д. Даже при таких методах, как экспозиционная терапия исходят из того, что пациент должен понять, как взаимосвязано его расстройство с терапией. Тем не менее терапевтические методы можно приблизительно классифицировать, основываясь на том, на изменение репрезентации или реакции в системе психологической регуляции ориентирован тот или иной метод. Когнитивное переструктурирование или психоанализ направлены в первую очередь на изменение когнитивной репрезентации. Но в конечном итоге все существенные психотерапевтические методы предназначены для устранения психических расстройств (Greve, 1993).

9.3. Классификация форм терапии по теоретическим подходам

И наконец, разберем последний, наиболее часто используемый принцип возможной классификации, а именно классификацию психотерапевтических методов по школам.
Этот принцип имеет то преимущество, что различные методы обобщаются в зависимости от их теоретического обоснования, в том виде, как оно излагается самими приверженцами данного подхода; т. е. критерием классификации является не научная психологическая систематика (например, по формальным аспектам, критериям показаний, используемым средствам и т. д.), а теоретические идеи и каузальные атрибуции, выдвинутые самими представителями конкретного подхода. Часто эти подходы ближе к обыденной психологии, чем к научной, например биоэнергетические методы или организменная психотерапия. Классификация по школам отвергает единую теоретическую научную референтную систему. Недостаток такой систематики — ее неэкономичность, так как терапевтических школ со временем стало очень много. Поэтому иногда они объединяются в «семейства школ», например глубиннопсихологические подходы, поведенческие или когнитивные подходы, экзистенциально-гуманистические подходы (Korchin, 1976). В таблице четыре разных теоретических терапевтических подхода (по схеме Karasu, 1977) сопоставляются по нескольким критериям (см. табл. 22.1.4). Это позволяет в сильно упрощенной форме представить, что характеризует разные подходы с точки зрения их приверженцев.

Таблица 22.1.4. Четыре психотерапевтических подхода — с точки зрения их приверженцев (ср. Karasu, 1977)
Концепции Глубиннопсихологический подход (например, Фрейд, Винникотт) Подход поведенческой терапии (например, Бек, Мейхенбаум) Экзистенциально-гуманистический подход (например, Роджерс, Гендлин) Коммуникативно-ориентированный подход (например, Вацлавик, Минухин)
Этиологическая концепция Ранние детские инстинктивные конфликты
Процессы вытеснения Дисфункциональная история научения
Интеракция индивид—окружение Неконгруэнтность опыта и Я-концепции Расстройства как выражение/следствие дисфункциональных коммуникативных структур
Концепция здоровья/ терапевтические цели Переработка внутрипсихических конфликтов «Там, где было Оно, должно стать Я», помочь пациенту распознать бессознательные мотивы Восстановление навыков и умений поведения и переживания, изменение представлений о самом себе, самоконтроль Содействие самоактуализации «Fully functioning person» (полностью функционирующая личность) Создание конструктивных структур коммуникации, поиск и нахождение дисфункциональных структур коммуникации и помощь в их реорганизации
ВременнАя перспектива терапии Понять настоящее из прошлого Ориентирована на настоящее Ориентирована на настоящее Ориентирована на настоящее
Психологические средства Интерпретация свободных ассоциаций, феноменов переноса, ошибочных действий, сновидений и т. д. Тренировка, научение за счет подкрепления, габитуация, научение по моделям, когнитивное переструктурирование, психофизиологические методы Проявить эмпатию и принятие, диалог, Encounter (встречи) (отчасти телесный опыт) Инструкция/ интерпретация

Таблица дает схематичное представление о некоторых аспектах и акцентах, в отношении которых эти четыре группы терапии по их пониманию самих себя различаются теоретически. Разные — по-разному научно разработанные и обоснованные — представления о своих собственных школах внушают мысль о ярко выраженных различиях в целевых установках, воздействиях и методах. Однако на практике, как не раз доказывалось, эти различия между подходами, да и гомогенность внутри отдельных теоретических концепций не так очевидны (ср. Kiesler, 1966). Исследования среди практикующих специалистов тоже показали, что многие психотерапевты не придерживаются какого-то одного направления, но используют разные концепции (Garfield & Bergin, 1994). Поэтому в исследовании психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентировались бы на психотерапевтические школы или терапевтические направления, а являлись бы общими для всех школ. Об этом, в частности, говорит существование таких понятий, как интеграция, эклектизм, общие/неспецифические факторы, общая психотерапия.
- Интеграция. Главная задача ее состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы (Arkovitz, 1992; Märtens & Petzold, 1995). Существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений (Norcross, 1995).
- Эклектизм. Эклектизм означает такую технологическую позицию, когда отбираются действенные элементы — невзирая на их теоретическую совместимость, и комбинируются между собой (Norcross, 1995).
Часто эти два понятия представляются идентичными. Общее между ними — отказ придерживаться какой-то единственной терапевтической школы и принятие во внимание более чем одного направления, но они все-таки различаются своими подходами (ср. Huber, 1998).
Наряду с интеграцией и эклектизмом назовем еще один общий для всех школ подход — концепцию общих, неспецифических факторов, которая нередко считается в исследовании психотерапии концепцией более высокого уровня. Вслед за Граве, Донати и Бернауэром (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), мы считаем, что это понятие дало повод ко многим недоразумениям, и предпочитаем выражение «общие для всех методов переменные». Благодаря этому становится ясно, что, во-первых, эти факторы (например, эмпатия) могут быть вполне специфичны по своему воздействию, а во-вторых, они не просто заранее присутствуют и реализуются при всех видах психотерапии с равной силой, но могут чрезвычайно варьировать в своей выраженности. Значение концепции общих, неспецифических факторов иногда несколько принижается — мол, эти факторы в конечном итоге представляют собой всего-навсего плацебо-воздействие, а на общие факторы иногда списывается недостаток дифференцированных данных.