Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Взаимная межличностная привлекательность, или симпатия, означает, в какой мере два человека имеют по отношению друг к другу позитивные установки, насколько тот и другой представляют ценность друг для друга (ср. Mikula, 1977). Психологические гипотезы обмена позволяют делать прогнозы о поддержании терапевтических отношений. В исследовании психотерапии этот вопрос, в частности, исследовали в аспекте взаимного принятия между психотерапевтом и пациентом. Позитивное влияние этого признака диады («reciprocal affirmation») на успех лечения было доказано во многих работах. Орлински, Граве и Паркс (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994) в своем обзоре соответствующих исследований выявили, что из 32 результатов 78% говорят об отчетливо позитивной связи с переменными воздействия.
- Другой аспект диады — это соответствие (соразмерность) характеристик психотерапевта и пациента, в смысле сходства или дополнения личностных признаков. Эмпирические данные по этому вопросу весьма разнородны (Zimmer, 1983; Garfield, 1994).
- К признакам диады принадлежат также формальные признаки взаимодействия психотерапевт—пациент, такие как ритм обмена репликами, реципрокность социального подкрепления или наказания и т. д. Для регистрации этих признаков взаимодействия были предложены и апробированы соответствующие инструменты исследования (Benjamin, 1987), хотя их связь с переменными результата до сих пор твердо не установлена.

8. Общие для всех методов переменные институционального, социального и социокультурного контекста

1) Процесс лечения или психотерапии происходит, естественно, в каком-то институциональном и организационном контексте, что несомненно влияет, как отмечает Бастин (Bastine, 1988), на терапевтические условия. Территориальная и экономическая доступность какого-то учреждения сказывается на отборе пациентов, которые этим учреждением пользуются. Деревенские жители, живущие далеко от столицы округа, где находится ближайшая психологическая консультация, и вынужденные пользоваться общественным транспортом, с меньшей вероятностью обратятся в это учреждение, чем городские жители (ср. Kupper, 1986). Другим порогом являются тарифы учреждения, если оплата должна производиться пациентами. В роскошные клиники обращается не та же самая публика, что в общественные психосоциальные центры (ср. главу 19). Прямое влияние на ожидание успеха пациентом оказывает и социальный престиж учреждения, обусловленный, в частности, концепцией лечения, наличием известных специалистов и т. д.
2) Терапевтический процесс зависит также от социального окружения пациента. Пациенты, которые чувствуют поддержку со стороны окружения, имеют лучший прогноз вне зависимости от терапевтического метода (Bankoff & Howard, 1992; Gaston, Marmar, Thompson & Gallagher, 1988). Согласно буферной гипотезе, социальная поддержка эффективна при стрессах. Лица, имеющие более сильную социальную поддержку, испытывают в дополнение к терапии еще один фактор влияния, редуцирующий стресс (ср. главу 17).
3) Кроме тесных рамок непосредственного институционального и социального окружения на терапевтический процесс вне зависимости от метода разнообразно влияют социокультурные факторы. Представления о болезни или расстройстве, а значит, и об их этиологии и терапии, которые пациент приобрел в процессе социализации в своей субкультуре, порой влияют на выбор того или иного психотерапевта. Там, где возможности выбора нет, эти представления, будучи предпосылкой для психотерапии (см. Orlinsky & Howard, 1986), облегчают или затрудняют — в зависимости от степени соответствия с концепцией психотерапевта — лечение и ко-ориентированную терапевтическую работу (ср. также Brehm & Smith, 1986). Ожидания пациента и приписываемая психотерапевту компетентность и надежность структурируются культурными и субкультурными условиями: кто-то ждет, что ему поможет духовный целитель путем наложения рук, кто-то верит в психоанализ или ожидает эффекта от биологической обратной связи, — это зависит от представлений о здоровье («health beliefs»), свойственных той культуре или субкультуре, с которой пациент себя идентифицирует. В той мере, в которой терапевтическое предложение не согласуется с культурно или субкультурно приемлемыми формами помощи, терапевтический процесс будет затруднен. Эту зависимость можно наблюдать не только среди этнических меньшинств США (ср. Sue & Zane, 1987), но и в крестьянской субкультуре альпийских стран, где экстрасенсы пользуются большим спросом.
Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) схематично изобразили модель динамического взаимодействия различных существенных факторов, влияющих на воздействия психотерапевтических процессов (рис. 22.1.2). Схема моделирует структуру влияния и наглядно демонстрирует комплексность воздействующих факторов, а также иллюстрирует, с какими трудностями сталкиваются исследователи психотерапии, когда пытаются эмпирически оценить значение отдельных факторов и проанализировать их сочетанное действие.


Рис. 22.1.2. Общая модель структуры психотерапевтического процесса (Orlinsky & Howard, 1986, S. 367)

9. Систематика психотерапевтических форм лечения

Разнообразие форм клинико-психологического лечения не есть результат систематического и последовательного развития науки, скорее это следствие многоплановой истории самого предмета и соответствующей профессии. Многие терапевтические подходы развивались вне академической психологии и психиатрии. Но даже внутри психологии до сих пор продолжают существовать скорее первые предложенные подходы, чем некая всеобъемлющая концепция, основанная на систематическом, теоретическом фундаментальном знании и знании интервенции, на фоне которого можно было бы унифицированно систематизировать интервенции. Но вопреки этим обстоятельствам, затрудняющим какую-либо систематизацию форм терапии, мы должны изложить некоторые упорядочивающие положения, которые позволяют классифицировать методы клинико-психологического лечения. Многие из этих положений широко применяются также в реабилитационных и отчасти профилактических мероприятиях.

9.1. Классификация по формальным признакам

Вне зависимости от конкретного подхода методы лечения можно охарактеризовать по следующим формальным признакам:
- Число партнеров в терапевтическом взаимодействии: один человек или несколько человек. Если терапия проводится не как индивидуальная, а одновременно с несколькими индивидами, то необходимо различать групповую и семейную терапию. В групповой терапии число пациентов варьирует в норме от 5 до 8 человек, а при некоторых терапевтических подходах и более.
- Фактор времени: долговременная терапия или краткосрочная терапия. Продолжительность терапии при разных терапевтических подходах очень различается также для нормальной терапии. Обычная разговорная психотерапия продолжается от 10 до 40 сеансов, а классический психоанализ может охватывать от 2 до 4 лет — по 2-4 сеанса в неделю. Но долговременный вариант в практике применяется очень редко, как показывает в том числе и статистика страховых касс, высказывания экспертов и опросы психотерапевтов (Hutzli & Schneeberger, 1995). Поведенческая и когнитивная терапия в среднем продолжаются от 30 до 40 часов (Grawe, Caspar & Ambühl, 1990).
Краткосрочная терапия в норме занимает от 10 до 20 часов, причем это не единственное ее отличие — она имеет и иные, более близкие цели, чем долговременная терапия (ср. Koss & Shiang, 1994). Длительность лечения нарушенных функций варьирует в больших пределах и зависит от вида нарушения, например, нарушения речи вследствие церебральных дефектов иной раз лечатся годами.