Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

5) Когнитивные средства. Сюда относятся разъяснение, убеждение, информационная обратная связь и т. п. Психологически эти средства направлены на то, чтобы влиять на когнитивные репрезентации и систему ожиданий. В этом смысле методы и интервенции, ориентированные на репрезентацию, отличаются от методов и интервенций, ориентированных на реакцию. Представители этой психотерапии работают большей частью с когнитивными репрезентациями ситуаций и реакций пациента в форме беседы, и в какой-то мере цели состоят в том, чтобы путем информации, убеждения и т. д. изменить эти репрезентации. Для психодинамической краткосрочной терапии исследовалось, в частности (McCullough et al., 1991), каким образом сказываются различного рода интерпретации на терапевтических результатах, и было доказано, что терапевтические интерпретации, вызывающие у пациента дефензивные реакции, негативно коррелируют с терапевтическим воздействием. В последние годы в когнитивной психологии развивались модели когнитивной организации репрезентаций. Применительно к психотерапии особенно обсуждалось изменение аспектов переработки информации (Antaki & Brewin, 1982), изменение ожиданий и атрибутивных тенденций (ср. Caspar, 1997; Brewin, 1988) и изменение когнитивных схем (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1983; Grawe, 1987). Кроме того, на фоне «cognitive science» делается попытка симулировать инициированные психотерапией когнитивные и эмоциональные процессы (ср. Leuzinger-Bohleber & Pfeifer, 1989; Caspar, 1995).
6) Психофизиологически ориентированные методы. При этих методах соматика эксплицитно вовлекается в терапевтический процесс — или в молекулярной плоскости (как при телесной психотерапии), или в виде точно описанной физиологической обратной связи (ср., например, при биологической обратной связи: Zeier, 1998). При психофизиологических методах тоже играют роль когнитивные процессы (например, восприятие обратной связи, реатрибуция ощущений и т. д.) и тренировка.
Терапевтические отношения в различных видах психотерапии систематически действуют как посредник терапии. Наиболее дифференцированы отношения психотерапевт—пациент в психоанализе благодаря анализу переноса, и служат они микросоциальной эмпирической моделью для терапевтического научения. В этом процессе применяются различные средства: социальное подкрепление, научение по моделям или другие когнитивные средства. Использовать терапевтические отношения в качестве психологического средства для терапевтического научения — значит создать пациенту микросоциальную (искусственную) модельную ситуацию, предоставляющую удобный случай разобраться с вызванными страхом содержаниями без риска наказания, возможность без страха испытать модель партнерских отношений, испытать социальное подкрепление и т. д. Все эти возможности приобретения опыта содержат элементы вышеописанных психологических средств.
То, что разные психотерапевтические методы и отдельные конкретные виды терапии имеют разные эффекты, можно интерпретировать как результат особого акцентирования единичных или нескольких средств и процессов, которые упоминались выше. Однако такое акцентирование отдельных средств не означает, что при этом не активируются и другие процессы. Например, при тренировке — т. е. методе, ориентированном на реакцию, — активируются также и когнитивные процессы. И все-таки предположение, что разные терапевтические методы имеют одинаковое воздействие, нельзя поддержать при нынешнем уровне знаний. Великолепный обзор различных воздействий и соответственно методов выбора средств для ряда расстройств дают Хубер (Huber, 1992) и Селигман (Seligman, 1994).

4. Терапевтические воздействия, общие для всех методов

Успешное лечение в любом случае означает, что у пациента имело место терапевтическое научение. Оно может состоять в изменении психических функций, паттернов функционирования (Greenberg, 1986) или паттернов межличностных отношений. Воздействия психотерапевтических интеракций, относительно общие для всех методов, постулируются следующим образом.
- В плоскости процесса принято считать, что укрепляются терапевтические отношения, у пациента усиливается надежда на конструктивные изменения, повышается сенсибилизация к эмоциональным и угрожающим самооценке проблемам, улучшается способность взаимодействия с самим собой (самоэксплорация) и становится возможен новый опыт научения.
- В плоскости результата Орлински и Говард (Orlinsky & Howard, 1986) различают, как уже говорилось, микрорезультаты («micro-outcome») и макрорезультаты («macro-outcome»). Микрорезультаты — это небольшие промежуточные успехи, достигаемые в отдельных терапевтических сеансах и влияющие на конкретную жизнь и повседневные переживания пациента между терапевтическими сеансами («postsession outcome»): какой-то конкретный стрессовый эпизод переживается теперь по-другому, становится более понятно, с чем связано отношение к какому-то человеку, и т. д. Из этих краткосрочных мелких эффектов складываются макрорезультаты, имеющие долгосрочное значение и касающиеся более значимых личностных структур. Это могут быть новые установки, умения и т. д. В этом смысле при успешной терапии можно предполагать усиление ожидания самоэффективности (self-efficacy) и в связи с этим — возрастание чувства собственной ценности (Bandura, 1987). Новое видение самого себя означает также более интегрированное и приемлемое понимание собственных прежних проблем и собственной истории научения. Вдобавок к новой самоинтерпретации пациенты обычно научаются по-иному интерпретировать и окружающих (ср. Stiles, Shapiro & Elliott, 1986). Франк (Frank, 1989) приписывает всем вообще терапевтическим ритуалам, процедурам и мифам некую «моральную функцию» («moral-raising function»). Помимо этих скорее когнитивных аспектов передаются новые умения и навыки (например, социальные).
Говард и др. (Howard, Lueger, Maling & Martinovich, 1992) в своей работе о воздействии разных видов психотерапии (1400 случаев) выделили три фактора воздействия: (1) изменение самочувствия, (2) изменение симптомов и (3) изменение структуры личности. Результаты показывают, что изменениям личности, если таковые вообще происходят, как правило, предшествуют изменения субъективного самочувствия и симптоматики.
Несмотря на эти общие для всех методов направления воздействия, нельзя ожидать одинаковых эффектов от разных терапевтических подходов. Граве (Grawe, 1981b), по-новому исследовав различные психотерапевтические подходы, отчетливо показал, что вдобавок к этим всеобщим и охватывающим воздействиям каждый метод обладает своим специфическим эффектом. Разные формы терапии предоставляют в наше распоряжение специфические условия относительно организации научения. Насколько эти условия научения в рамках одного метода действительно гомогенны на практике — вопрос спорный (Kiesler, 1966). В последние годы он много дискутировался, и было предложено понятие «целостная терапия» («Treatment Integrity»), обозначающее ту меру, в которой в терапии фактически делается то, что подразумевалось методами (Kazdin, 1994). На результат научения во всех случаях влияют взаимодействующие между собой группы факторов. Последние являются предметом исследования психотерапии как переменные психотерапевта, переменные пациента, как признаки диады и переменные социокультурного контекста. Под этими переменными мы подразумеваем те признаки психотерапии, которые, выраженные в более или менее сильной форме, можно констатировать при большинстве форм терапии. Этой степенью выраженности обусловливается внутриметодическая вариантность и индивидуализация конкретных видов терапии. Специфические же техники — это конкретные терапевтические схемы действий или правила действий, применяемые для достижения определенных целей (ср. главы 22.2—22.5 — общие для всех расстройств, и главы 25— 43 — специфические для расстройств аспекты). Например, схемы действий экспозиционной терапии (ср. подглаву 22.4 о поведенческой психотерапии) отсутствуют в психоанализе или разговорной психотерапии. Тем не менее при всех трех видах терапии психотерапевт проявляет определенную меру принятия, и при всех трех видах можно идентифицировать определенные ожидания пациентов. Какие воздействия обусловлены общими для всех методов компонентами, а какие — специфическими техниками и как они взаимодействуют между собой — это и есть предмет исследования психотерапевтического процесса и психотерапевтического воздействия. Ниже мы разберем значимые группы переменных.

5. Переменные психотерапевта, общие для всех методов

Под этими переменными понимаются характеристики психотерапевта, степень выраженности которых, вероятно, функционально связана с переменными процесса и результата со стороны пациента. Бойтлер, Мачадо и Нойфелдт (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994) предложили в своем обзоре порядок описания характеристик психотерапевта: на одной оси различаются независимые от ситуации или соответственно специфические для терапевтической ситуации переменные, а на другой — объективные и субъективные характеристики (ср. рис. 22.1.1).


Рис. 22.1.1. Классификация характеристик психотерапевта (Beutler, Machado & Neufeldt, 1994, S. 231)

- В отношении переменных возраста, пола и этнической принадлежности (1-й квадрант) мы не имеем унифицированных данных. Но, по-видимому, если пациент и психотерапевт похожи между собой в этих переменных, то это обстоятельство оказывает хоть и не главное, но все же положительное влияние на терапию (ср. Beutler, Machado & Neufeldt, 1994).