Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Каждая ступень терапии используется для развития и углубления сотрудничества. Сначала пациент, побуждаемый и ведомый терапевтом, научается распознавать и регистрировать свои автоматические негативные интерпретации. Затем терапевт и пациент приступают к анализу этих данных, чтобы выявить конкретные паттерны автоматического мышления. Какого рода события обычно вызывают у пациента негативные мысли? Насколько уверен пациент в том, что эти мысли точно описывают реальное событие? Какие логические ошибки совершает пациент, делая выводы о самом себе, своем будущем и окружающем мире? Может быть, он придает чрезмерное значение отрицательным фактам и игнорирует позитивные факты? Каково содержание его мыслей и представлений, не прослеживаются ли там повторяющиеся темы (может быть, пациент постоянно оценивает свою компетентность или реакцию других людей на свои поступки)?

Подтверждение интроспективных данных

Терапевт учит пациента объективно анализировать и оценивать собственные мысли. Мысли (или когнитивные образования) пациента выступают как психологические события, которые могут быть более или менее правдивым отражением реальных событий и ситуаций. Терапевт и пациент совместно определяют, в какой мере выводы и заключения пациента соответствуют наблюдениям и заключениям других, незаинтересованных, лиц, то есть осуществляют проверку реальностью. Терапевт задает вопросы, с тем чтобы установить, не придает ли пациент идиосинкразического значения определенным событиям.
Зачастую эти идиосинкразические депрессивные образования имеют стереотипный характер и содержат повторяющиеся темы, такие как «Я ни к чему не способен» или «Моя жизнь не удалась». Выявив эти темы, терапевт тактично подводит пациента к их осознанию. Вместе они пытаются определить, из каких базовых предпосылок исходит пациент (например: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник»). Таким образом пациент научается идентифицировать свои базовые установки и проверять их обоснованность.

Исследование предубеждений

Проверка обоснованности предубеждений требует совместных усилий терапевта и пациента. Терапевт просит пациента вспомнить конкретные факты, подтверждающие правомочность этих предубеждений, а также факты, которые опровергали бы их. Терапевт может также попросить пациента попробовать оценить других людей исходя из имеющихся у него убеждений, чтобы понять, насколько последователен пациент в своих принципах. При обсуждении установок пациента нельзя наклеивать на них оскорбительные ярлыки или отмахиваться от тех или иных предубеждений как «явно алогичных» или «совершенно нелепых». Терапевт должен действовать мягко, тактично, сохраняя при этом объективность и последовательность суждений.

Планирование эксперимента

Одним из наиболее действенных методов, позволяющих проверить обоснованность того или иного предубеждения, является эксперимент. Как разрабатывается эксперимент? В каком-то смысле работа терапевта и пациента сродни детективному расследованию. Прежде всего они уточняют, какая базовая установка пациента подлежит проверке. Положим, они выяснили, что пациент исходит из убеждения: «Если я буду активно отстаивать свои права, я оттолкну от себя людей». Ориентируясь на это «общее правило», терапевт выдвигает частную гипотезу, то есть прогнозирует некую конкретную ситуацию, после чего совместно с пациентом разрабатывает эксперимент, позволяющий проверить этот прогноз.
В данном случае частная гипотеза может быть сформулирована так: «Если я скажу своему начальнику, что устал и хочу взять отгул, он скажет, что я лентяй, который пытается увильнуть от работы». Возможно, терапевт и пациент решат, что эта гипотеза подлежит проверке в реальных условиях, что пациент должен действительно поговорить со своим начальником. В этом случае от пациента требуется предоставить отчет об эксперименте, в котором должно быть указано, что конкретно сказал начальник и какие мысли пришли на ум пациенту после случившегося. На основе этих данных терапевт и пациент оценивают результаты эксперимента, рассматривая все возможные интерпретации события. Завершающим этапом является сопоставление реальных результатов с ожиданиями пациента.

Домашние задания

Укреплению терапевтического сотрудничества в немалой степени способствует такая форма работы, как домашнее задание. Любое домашнее задание является своего рода экспериментом, ибо дает возможность пациенту взглянуть по-новому на беспокоящую его проблему. Терапевт должен обязательно обосновать целесообразность задания и объяснить способы его выполнения, — в противном случае у пациента не будет стимула к самостоятельной работе.
Пациенты часто воспринимают домашние задания как тест на дееспособность, компетентность или мотивацию или полагают, что обязаны выполнить задание «на отлично». Терапевт старается преодолеть эти нереалистичные, антитерапевтичные установки, активно побуждая пациента рассказывать о мыслях и чувствах, возникающих у него до и после выполнения задания. Некоторые пациенты, успешно справившись с небольшим заданием, обесценивают свой успех, считая, что «это может сделать каждый». Задача терапевта — выявить и скорректировать эти когнитивные искажения. Терапевт может, например, прямо сказать пациенту: «Смысл задания в том, чтобы просто попытаться выполнить эту работу, а не в том, чтобы сделать ее так же хорошо, как вы делали ее раньше».


Глава 4. Структура терапевтического интервью

Руководящие указания для терапевта

Вникните в «личную парадигму» пациента

Работая с пациентом, терапевт должен держать в уме несколько важных принципов. [Исчерпывающее изложение общих принципов и частных процедур когнитивной терапии содержится в Приложении. Эта форма, включающая раздел «Личные и профессиональные качества терапевта», может быть использована и в качестве руководства по проведению интервью, и для оценки проведенных интервью.] Сколь бы нелепыми ни казались терапевту негативные идеи и убеждения пациента, он должен понимать, что пациент твердо убежден в их обоснованности и правдоподобии. Пациент совершенно искренне считает, что являет собой несчастное, бесполезное, ущербное, никому не нужное существо, и эта убежденность сохраняется в нем даже при наличии многочисленных и весьма красноречивых свидетельств обратного. Эти убеждения и идеи организованы в систему, подобную той, о которой Кун (Kuhn, 1962) пишет как о научной «парадигме». Пациент воспринимает и интерпретирует события, руководствуясь доминирующей в его сознании концептуальной схемой. Как и в случае с научными воззрениями, личная парадигма может быть модифицирована, когда человек встречается с некой аномалией, не поддающейся объяснению в рамках существующей парадигмы или противоречащей ей.