Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Таблица 22.1.2. Общие цели и их структура в психотерапии (ср. Orlinsky & Howard, 1986)
Тип цели Примеры
Цели терапевтического сеанса (ориентированные на терапевтический процесс): конкретные и краткосрочные - Повышение самоэксплорации
- Уменьшение страха при разговоре на табуированные темы
- Адекватное исполнение своей роли в игре
- Следование инструкциям при выполнении упражнения
Микрорезультаты (micro-outcome / post-session): конкретные и краткосрочные - Перестать избегать конкретной повседневной ситуации, избегаемой прежде (например, разговаривать с руководителями)
- Научиться лучше понимать, с чем связана конкретная социальная конфликтная ситуация
Макрорезультаты (macro-outcome / post-session): глобальные и долгосрочные - Позитивный образ Я
- Адекватная сила Я
- Адекватное ожидание самоэффективности
- Улучшение коммуникативной способности
- Стабильные и ситуативно актуализуемые умения и навыки

(4) Оценка и окончание терапевтического научения. При всех клинико-психологических интервенциях протекание терапии сопровождается психодиагностическими процессами, которые могут быть по-разному организованы и осуществляться разными методами. Функция диагностики процесса состоит в том, чтобы контролировать течение терапии (ср. Kanfer & Grimm, 1980), т. е. проверять, насколько достигнуты цели, ориентированные на терапевтический процесс. Диагностика статуса определяет, в какой мере достигнуты намеченные макрорезультаты. Методы, применяемые для выполнения той и другой диагностической функции, варьируют от почти не регламентированной клинической эксплорации до стандартизированных и эмпирически нормированных тестовых методов.
Непрерывная оценка процесса создает предпосылки для адаптации терапевтических действий к индивидуальным особенностям каждого пациента, в то время как окончательная оценка ориентирована на результат и на ее основе принимается решение об окончании терапии.

3. Основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех школ

3.1. Механизмы и процессы, общие для всех теорий

Главный вопрос с точки зрения психологии — это вопрос об основополагающих механизмах, участвующих в терапевтических изменениях у пациента. Какие психологические механизмы активизируются при проигрывании терапевтического научения, что надо изменить, чтобы в конечном итоге устранить или смягчить расстройство?
Для всех теорий Граве (Grawe, 1997) различает четыре основных механизма изменения, которые всегда участвуют в психотерапевтическом научении. Эти механизмы активизируются терапевтическими методами, причем разные методы в разной степени затрагивают (или не затрагивают) некоторые механизмы.
Первый механизм, «компетентность в совладании/преодолении» («mastery/coping»), касается способности пациента к приобретению отсутствующих при данном расстройстве умений и навыков совладания. Благодаря способности к адекватному поведению в проблемных ситуациях пациент изменяет также «вторичную оценку» (ср. главу 17) своих умений, и ожидание самоэффективности повышается. В качестве примера метода, активирующего этот механизм, Граве называет экспозиционную терапию.
Вторым основным механизмом, «прояснение и коррекция значений» («clarification of meaning»), Граве считает изменение «первичной оценки» в духе Лазаруса. Страх, например, может быть результатом оценки какой-то ситуации как угрожающей главным целям, терапевтическое воздействие должно помочь осознать и прояснить это. Пример подобного метода — терапевтический подход, который представляют Гринберг, Райс и Эллиот (Greenberg, Rice & Elliott, 1993).
Третий механизм, «актуализация проблемы», состоит в актуализировании проблемных паттернов эмоций и поведения с целью создания оптимальных условий научения, чтобы стимулировать процессы изменений не только в плоскости символических языковых взаимодействий. Тем самым становится возможным неопосредованное получение нового опыта. Это обеспечивается в таких видах терапии, как психодрама, в ролевых интерактивных играх, а также в отношениях переноса и их переработке (ср. Heigl & Triebel, 1977).
Четвертый механизм, «активация ресурсов», означает мобилизацию сил со стороны пациента, необходимую для того, чтобы в нем произошли и стабилизировались изменения.
Психотерапия, базирующаяся на исследовании (ср. Grawe, 1997), должна содержать техники для всех основных механизмов, и применять эти техники следует, адаптируя их в каждом отдельном случае в соответствии с фазами терапевтического процесса. Эти механизмы можно концептуализировать и на более высоком уровне, благодаря чему их число увеличивается. Кроме того, выбор теоретической плоскости не обязательно предопределяется положениями Граве; так, процессы формирования значения или психологического совладания или соответствующие изменения открыты для многих теоретических концептуализаций.
Еще одну общую для всех теорий концепцию предлагают Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), которые различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений (табл. 22.1.3). Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Эти процессы могут иметь разное значение в зависимости от момента времени процесса изменения и от расстройства или соответственно терапевтических целей. Различные методы при этом ставят акцент на разных процессах изменений.

Таблица 22.1.3. Процессы и интервенции (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)
Процессы Цели и психологические средства для активизации процессов
Самоэксплорация/ саморефлексия (consciousness raising) Получение новой информации о самом себе и о проблемах: наблюдение, конфронтация, интерпретации /толкования, библиотерапия
Изменение самооценки (self-reevaluation) Констатация того, как человек чувствует и мыслит о самом себе в отношении какой-то проблемы: прояснение ценностей, работа представления, коррективный эмоциональный опыт
Самоосвобождение (self-liberation) Принятие решения и убежденность по поводу изменения поведения, укрепление веры в способность измениться: терапия принятия решений, логотерапевтическая техника, техника мотивирования
Контробусловливание (counter-conditioning) Угашение проблемного поведения с помощью альтернативного поведения: релаксация, десенсибилизация, тренинг уверенности в себе, позитивное самоинструктирование
Контроль стимула (stimulus control) Избегание или борьба со стимулами, вызывающими проблемное поведение: реструктурирование окружающих условий (например, запретить себе алкоголь или вредные пищевые продукты), избегание опасных ситуаций риска
Процедуры подкрепления (reinforcement management) Самоподкрепление и подкрепление со стороны желательного поведения: договоры о строго определенных рамках поведения, открытое или скрытое подкрепление, самовознаграждение