Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Глава 22. Психотерапия


22.1. Систематика
Майнрад Перре, Урс Бауманн

1. Чем характеризуются психотерапевтические методы?

Клинико-психологическими методами лечения мы называем такие методы клинико-психологической интервенции, которые применяются в целях терапевтического влияния на расстройства. Расстройства могут локализоваться в интраиндивидуальной плоскости психических функций и паттернов функционирования или в плоскости межличностных систем. Результатом применения методов лечения должно стать снижение болезненности расстройствами. Во всем остальном этим методам присущи те же признаки, что и методам клинико-психологической интервенции, применяемым в профилактике/укреплении здоровья и реабилитации (ср. Huber, 1987, S. 141f.): использование психологических средств, процесс, ориентированный на определенные цели, теоретически и эмпирически обоснованный психологическими знаниями, осуществляемый специалистами-психологами в профессиональной среде (ср. главу 1). Процессы психических изменений, инициированные специалистами-психологами при использовании психологических средств, сопровождаемые психодиагностикой и оцененные, направлены на изменение психических функций, реорганизацию сложных паттернов функционирования или нарушенных межличностных систем. Понятие психотерапии более всего относится к интервенциям при нарушении паттернов функционирования (синдромах) и межличностных систем и менее — к вмешательствам при нарушении психических функций (ср. главу 1). В последнем случае более применимо понятие лечения (например, лечение расстройств научения), а также понятие «тренинг функций» (например, тренинг памяти); тому и другому понятию между тем свойствен и (психо-) терапевтический аспект. Тренинг функций и психотерапия проводятся иногда и с целью устранения соматических жалоб или расстройств, например, когда в результате воздействия на пищевое поведение (а если надо — и тренинга функций) можно ожидать улучшения соматического состояния здоровья, или когда есть обоснованное подозрение, что психическая проблема как-то связана с физическим состоянием, т. е. эмоции и поведенческие признаки являются кодетерминантами соматических расстройств. Бывает обратная ситуация: клинико-психологические методы лечения применяют при психических расстройствах, обусловленных соматическими заболеваниями, например при лечении болей или диабета, т. е. когда психические проблемы являются следствиями органических расстройств. Такого рода интервенции сегодня нередко обсуждаются в области поведенческой медицины (ср. Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986). Иногда лечение функциональных расстройств и психотерапия показаны в контексте реабилитации, например, если перегрузка, обусловленная какой-то хронической болезнью, вызывает психическое расстройство, нуждающееся в психотерапии.
И наконец, к характеристике клинико-психологических методов терапии: не надо путать их статус системы правил, служащих для терапевтического воздействия на психические и социальные расстройства, и их практическое применение. Под методами мы понимаем прежде всего описанные в учебниках правила и системы правил, по которым надлежит действовать (ср. главу 4). Эти правила применяются в практике. Таким образом, необходимо различать плоскость действий и методическую плоскость или соответственно плоскость правил.
Современные психотерапевтические методы на первый взгляд представляют собой очень разнородное смешение методов, являющихся предметом бесконечных споров между различными школами, в которых придается огромное значение их взаимному разграничению. Но вопреки этому акцентированию их разнородности они обнаруживают общие структурные и процессуальные признаки, которые хотя и не могут в полной мере объяснить их воздействие, однако позволяют лучше понять общие характеристики психотерапии и конкретных методов. Следующие разделы посвящены этим общим для всех методов аспектам.

2. Общее в структуре течения болезни

2.1. Фазы изменения у пациента

Прежде чем психотерапия, примененная в качестве профессиональной помощи, приведет к какому-либо изменению поведения и личности, необходимы дотерапевтические изменения, где главную роль играют пациент и его окружение. В 5-фазовой терапевтической концепции, общей для всех школ (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992), можно выделить две фазы, относящиеся к этому этапу.
1) Фаза предразмышления («precontemplation stage»), фаза без осознания проблемы. В этой фазе у пациентов нет намерения менять свое поведение, и часто им недостает осознанного понимания проблемы, хотя она уже заметна для окружающих. Иногда последние вынуждают пациентов обратиться за помощью к психотерапевту, но особых успехов при этом ожидать не приходится. Во всех случаях можно распознать смутное желание улучшений.
2) Фаза размышления («contemplation stage»), фаза осознания проблемы. В этой фазе пациенты замечают, что у них есть проблемы, но еще не могут принять конкретное решение, как же им теперь быть. Они еще не готовы к тому, чтобы что-либо менять, и взвешивают все «за» и «против» в отношении терапии.
3) Фаза подготовки («preparation»), фаза решения и подготовки. В этой фазе пациенты решают в ближайшем будущем начать лечиться. Часто большую роль в процессе принятия решения играет окружение (см. главу 19).
4) Фаза действий («action»). Пациенты активно тратят время, деньги и прилагают все усилия, чтобы добиться изменений. В этой фазе осуществляется терапевтический процесс (ср. далее раздел 2.2).
5) Фаза сохранения достигнутых результатов («maintenance»). Это этап после терапии, когда клиенты делают все, чтобы сохранить достигнутое.
Эти этапы можно проследить как при самоинициированных изменениях поведения, так и при совершаемых с терапевтической помощью. Различают четыре типа течения: (1) стабильный тип: пациенты застывают в какой-то фазе в течение длительного времени; (2) прогрессирующий тип течения: можно установить линейное движение от одной стадии к другой; (3) регрессивный тип: пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю; (4) рециркуляция: у пациентов по меньшей мере дважды в течение терапии меняется направленность изменений.

2.2. Структурное сходство временнОй организации психотерапии

Различные психотерапевтические методы имеют элементы структурного сходства в отношении временнОй организации. При всех видах психотерапии первая после прояснения показаний терапевтическая задача состоит в том, чтобы установить терапевтические отношения между психотерапевтом и пациентом. Затем на этой основе начинается процесс терапевтического научения. Сами изменения более или менее систематически и непрерывно оцениваются, и в зависимости от результата этой оценки терапевтические действия либо корригируются, либо прекращаются (см. табл. 22.1.1). Эти функциональные элементы терапии вытекают из присущей ей структуры задач и имеют значение не только для психотерапии, но и, в несколько другой степени, для лечения нарушенных функций. Описание различных фаз из перспективы пациента есть у Huber, 1991; ср. также Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1991.

Таблица 22.1.1. Структура психотерапии (ср. также Kanfer & Grimm, 1980).
Фаза Цели Средства
1. Показания - Постановка диагноза
- Выбор подходящих терапевтических методов. Медицинская интервенция? Психологическая интервенция? Какие конкретно методы клинико-психологической терапии?
- Информация о терапии
- Информированное согласие («informed-consent») - Интервью/анамнез
- Личностные и клинические тесты
- Иногда медицинское обследование
2. Создание терапевтических отношений и объяснение проблемы и целей терапии - Ролевое структурирование (объяснение пациенту его роли — роли пациента)