Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Вопрос о переводе больных неврозами и реактивными психозами на инвалидность возникает только при длительном безремиссионном течении заболевания и, как правило, решается индивидуально, с учетом особенностей и выраженности симптоматики, возраста, образования
412

и профессии, преморбидной личности и социально-трудовой установки больного. Невменяемыми и недееспособными признают лиц, у которых обнаружено психотическое состояние в период правонарушения.
ГЛАВА 14
ПСИХОПАТИИ (РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ)
Психопатии определены в МКБ 9-го пересмотра как «стойкие нарушения адаптации в поведении, возникающие, начиная с детского и подросткового возраста, и сохраняющиеся на протяжении последующей жизни, нередко становящиеся менее выраженными в среднем или пожилом возрасте, как аномальность личности по характеру соотношения ее компонентов, по их качеству и выраженности или по всем параметрам, вследствие чего страдают и сам больной, и окружающие его люди. А. Б. Смулевич (1983) психопатический (дисгармоничный) склад личности считает врожденным, постоянным свойством, препятствующим полноценной социальной адаптации.
Делались попытки выделить психопатии в особую нозологическую единицу, четко отграничить психопатии от психического здоровья и психической болезни, определить основные клинические признаки, позволяющие с достоверностью отнести того или другого индивидуума к группе психопатических лиц. Английский психиатр J. Prichard (1835) описал «нравственное (моральное) помешательство», французский психиатр Е. Esquirol (1838)—«инстинктивную мономаноманию», при которых основным проявлением была патология характера. Отечественный психиатр И. М. Балинский (1858) описал ряд вариантов патологии характера, которые часто сопровождаются различными эксцессами, излишествами, аморальными поступками и психопатологическими срывами.
Значительное влияние на понимание психопатий оказало учение В. Morel (1875) о дегенерации, наследственной обусловленности душевной ненормальности в виде нервного темперамента, нравственной несостоятельности, склонности к алкоголизму, самоубийству и т. п., то, есть таких патологических отклонений в характере, которые впоследствии стали описывать как психопатические. Психическими признаками вырождения В. Morel считал повышенную возбудимость, крайний эгоизм, импульсивность, неспособность противостоять внутреннему побуждению к поступку, состояние духовного упадка и бессилия в форме пессимизма, неопределенного страха, отвращения к самому себе, неспособность к конкретной деятельности, предрасположенность к пустым мечтаниям, мистицизму.
Последователи этого учения не только патологию характера, но и многие психические заболевания объясняли вырождением («психозы
413

дегенератов»). Например, Н. Maudsley (1875) преступления, чувственное и умственное помешательство считал проявлением дегенерации. По его мнению, у преступников наблюдается вырождение, для них характерно отсутствие нравственного чувства, а преступление есть род выхода болезненных стремлений. Итальянский психиатр С. Lomb-roso (1892) описал врожденных преступников как особую разновидность рода человеческого (тип убийцы, вора, насильника и т. д.),
С. С. Корсаков (1839) в принципе признавал учение о дегенерации, но отвергал основное его положение — об обязательном нарастании душевных аномалий из поколения в поколение. Он пользовался понятием «состояние психической неуравновешенности», характеризуя лиц, относимых к категории дегенератов. К проявлениям психической неуравновешенности автор относил дисгармонию свойств личности, гипертрофированное развитие одной стороны психической сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и чувствами, мыслями и поступками, выражающееся в «оригинальных» привычках, влечении к спиртным напиткам и наркотикам, к членовредительству, убийству, воровству, поджогам, в неспособности приспособиться к окружающим вследствие отсутствия меры, такта, нравственного чувства. В. П. Осипов (1923) считал, что положительное диагностическое значение должно быть сохранено за такими резко выраженными признаками вырождения, как микро- и макроцефалия, инфантилизм, неполное, недостаточное или извращенное развитие умственных, чувственных и волевых процессов с раннего возраста и др.
В учение о психопатиях существенный вклад внесли Е. Kretschmer (1930), указавший на наличие связи между телесной конституцией и характером; А. К. Ленц (1927), выдвигавший понятие социопатии (искажения характера вследствие неблагоприятных условий воспитания); П. Б. Ганнушкин (1933), подчеркнувший динамические особенности психопатий.
Социальная неприспособленность или неадекватность поведения были и остаются решающими в диагностике психопатии. Например, по К. Schneider (1928), психопат — это субъект, который вследствие патологии своего характера страдает сам и заставляет страдать других. М. О. Гуревич (1949) подчеркивал, что к психопатии следует относить только выраженные формы аномалии личности с дисгармонией психических свойств, делающей человека неприспособленным к среде и жизни в коллективе, причем аномалии развития, наблюдающиеся с детского возраста и касающиеся преимущественно эмоционально-поведенческих характеристик личности (частные аномалии).
Таким образом, психопатия — это аномалия развития личности, начиная с детского возраста, с преимущественной недостататочностью в эмоционально-волевой, характерологической сфере. Другие свойства, память и уровень умственных способностей, могут быть интактными, но патология характера, являясь ведущей в структуре личности, определяет неадекватность социальных форм поведения в

межличностных и других формах социальных отношений, причем неадекватность демонстративную, привлекающую к себе внимание и проявляющуюся не только в сложных, но и в обычных ситуациях повседневной жизни.
Диагноз психопатии нередко ставят недостаточно обоснованно в тех случаях, когда не проводят тщательного анализа всей истории жизни пациента, не учитывают в полной мере последующий социальный и медицинский ущерб. Не освобождая от уголовной ответственности (например, в судебно-психиатрической экспертизе), диагноз психопатии признает человека неполноценным, ограничивает его в выборе профессии, лишает возможности службы в армии. Ущерб особенно значителен, когда неправильный диагноз психопатии ставят в подростковом возрасте.
Рациональным следует считать определение крайних вариантов нормальных типов характера как акцентуацию личности (А. Е. Лично, 1985; К. Leonhard, 1981). К. Leonhard (1981) подчеркивает, что под акцентуированными следует понимать нормальные личности, однако отличающиеся усилением степени выраженности определенных черт характера. Между нормальными, средними людьми и акцентуированными личностями отсутствует четкая граница.
По данным К. Leonhard, существуют следующие акцентуированные личности: 1) эмотивные (для них характерна готовность к слезам по незначительному поводу, мягкосердечие, глубина переживаний, тревожность, боязливость); 2) возбудимые (вспыльчивость, раздражительность, импульсивность, отходчивость); 3) депрессивные, или дистимические (озабоченность, нерешительность, медлительность, склонность к пессимизму); 4) дистимические — застревающие (озабоченность в сочетании со скупостью и подозрительностью); 5) демонстративные, или истерические (склонность к самовосхвалению и лживость с сохранением чувства реальности); 6) демонстративно-застревающие (самоуверенность, склонность к лжи, оговорам и клевете, патетическое самовосхваление, гипертрофированное самолюбие и обидчивость, лицемерие, дефицит этических чувствований—параноические черты); 7) педантичные или ананкастные (робость, тревожность, мнительность, совестливость и боязливость); 8) застревающие, или паранойяльные (фанатичность, ревность и мстительность, неуступчивость, непоколебимость в своей правоте); 9) эпилептоидные (возбудимость, тяжеловесность, сосуществование жестокости и слащавости, бесчувственность).