Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

или слабого типа высшей нервной деятельности, предварительное ослабление нервных процессов острым или хроническим сомато- или психогенным, истощением нервной системы. Клиническая картина расстройства зависит также от преобладания как первой или второй сигнальной системы, так и от нарушений в одной из них. Указанные закономерности лежат в основе физиологических механизмов большого числа невротических и психотических симптомов. В последующем ряд из них был подтвержден и уточнен исследованиями А. Г. Иванова-Смоленского (1933, 1974), Н. Н. Трауготт (1957), П. К. Анохина (1968) и других советских ученых. В результате этого налицо стройная материалистическая система взглядов на патофизиологическую природу неврозов
и психозов.
Функциональные нарушения высшей нервной деятельности, включающей, по И. П. Павлову, все три инстанции взаимодействия организма со средой (инстинктивный, условно-рефлекторный образный и второсигнальный уровни), дают возможность объяснить многие патогенетические механизмы неврозов и реактивных психозов. Биологический фактор имеет значение не только для возникновения самого заболевания под влиянием психической травмы, но и для его клинической формы и типа течения. В частности, истерические реакции чаще возникают у лиц с сильным безудержным типом высшей нервной деятельности и преобладанием первой сигнальной системы, а психастенические реакции — у лиц со слабым типом и преобладанием второй сигнальной системы. По нашим данным, преморбидная наследственная и соматогенная психопатологическая отягощенность при ситуационных реакциях наблюдается у 2—3 % пациентов, при невротических реакциях — у 20—23%, при реактивных психозах — у 38% (Н. Е. Бачериков, 1980).
В патогенезе неврозов и реактивных психозов существенная роль принадлежит дисфункции глубинных структур мозга, нарушениям общей нейродинамики, сердечно-сосудистой и других систем организма и обменных процессов (Н. И. Фелинская, 1968; В. К. Мягер, 1976; М. Г. Айрапетян, А. М. Вейн, 1982, и др.). Степень выраженности этих нарушений зависит от остроты, тяжести и длительности психического расстройства. При длительно протекающих неврозах, когда симптоматика приобретает стертый характер, они могут быть незначительными. У больных затяжным реактивным ступором Н. И. Фелинская обнаружила стойкие дистрофические изменения.
Психогенные расстройства и заболевания чаще возникают и фиксируются у акцентуированных (по К. Leonhard, 1981) и психопатических личностей. По нашим данным, стрессовые и адаптационные реакции чаще наблюдаются у экстравертированных и эгоцентричных лиц (почти в 56% случаев), реактивные психозы — у интравертированных (почти в 57%), невротические реакции — приблизительно с одинаковой частотой у тех и других (в 41 и 46%)- Отмечается определенная связь с условиями воспитания. Так, если у детей нет отца или между
404

родителями наблюдаются конфликтные отношения, то с возрастом у них чаще возникают невротические реакции и затяжные неврозы, а при безнадзорности — ситуационные реакции. Форма психогенной реакции находится в определенной зависимости от особенностей характера пациента. Депрессивные состояния чаще встречаются у эмоционально-сенситивных пассивных и активных людей, а также у замкнутых, недоверчивых и тревожно-мнительных, реакции аффективной рас-торможенности и по истерическому типу — у сенситивно-активиых и вспыльчивых, ипохондрические — у тревожно мнительных, недоверия и параноидного типа — у замкнутых недоверчивых и тревожно-мнительных лиц.
Эмоциональная чувствительность, ранимость, возбудимость с пассивно- или активно-оборонительными реакциями, мнительность, тревожность, недоверчивость, настороженность, подозрительность, эгоцентрич-ность в сочетании с интеллектуальной незрелостью или недостаточностью определяют структуру симптомокомплекса и его динамику. Оказывает влияние и возраст (у детей и подростков симптоматика менее дифференцирована, более выражена декомпенсация соматовегетативных функций) и пол (у женщин симптомы ярче и демонстративнее).
Социально-психологическая характеристика личности, се социальные установки и направленности, уровень и особенности социальных связей играют большую роль в развитие и динамике психогений. Ситуационные и невротические реакции с тенденцией к затяжному течению чаще наблюдаются у лиц с эгоцентрический установкой, с низким уровнем социальной направленности. Инертности личностно-значимых переживаний, неспособность оценить ситуацию с более широких позиции содействуют фиксации патодинамических комплексов. Напротив, развитие реактивных психозов в большинстве случаев происходит либо вследствие выраженной слабости адаптационных механизмов, либо в условиях длительного их перенапряжения с отрицательным эффектом приспособления к окружающей среде. Неудовлетворенность своим положением, сопротивление внешнего окружения неадекватным домогательствам, внутренний конфликт между желаниями и возможностями не только порождают болезненные эмоциональные переживания, ката-тимное бредообразозание. и неправильные формы поведения, но и способствуют их дальнейшему развитию.
Зарубежные авторы в патогенезе неврозов и реактивных психозов большое значение придают конфликту между инстинктивными бессознательными тенденциями человека и социальными требованиями. Это в первую очередь относится к психоаналитическому, экзистенциалистскому и антипсихиатрическому направлениям (A. Jakubik, 1982).
В соответствии с ортодоксальной психоаналитической концепцией 3. Фрейда, невроз есть результат конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом в том со стороны внешнего мира или супер-эго («цензуры»). Невротические симптомы служат символическим выражением, внешним проявлением компромис-
405

са между инстинктивными силами (бессознательными комплексами возникших в детстве половых конфликтов) и социальными запретами. Возникновение невроза («бегство в болезнь») способствует разрядке инстинктивного напряжения и установлению «выгодных» для личности новых отношений с социальным окружением. 3. Фрейд большое значение придавал задержке психосексуального развития ребенка на одном из ранних стадий (оральной, анальной, фаллической) и психогенной регрессии к ним взрослого человека. Он считал, что регрессия либидо с последующим его подавлением вызывает невроз, а без подавления — сексуальные извращения. При конверсионной истерии (с сенсорно-моторной симптоматикой) энергия либидо трансформируется в соматические симптомы функциональной слабости отдельных органов или частей тела, выполняющих роль эрогенных зон; при фобической истерии либидо преобразуется в страх или фобии. Невроз навязчивых состоянии, по 3. Фрейду,— это замаскированная форма удовлетворения садистских тенденций, свойственных анальной фазе.
Подобное же истолкование неврозов и реактивных состояний имеется в более поздних работах зарубежных авторов (L. Kolb, 1968; Т. Lemperiere, A. Feline, 1977), Симптоматику неврозов и реактивных психозов они рассматривают с позиций защитных психологических механизмов личности — как механизмы регресса, идентификации, переноса, вытеснения и т. д.
В работах неофрейдистов (неопсихоаналитиков) за основу принимается не сексуальный инстинкт, а инстинктивное и личное бессознательное в широком понимании. Например, С. Jung (1924) психопатологическую симптоматику неврозов и психозов трактовал как результат нарушения сознания и символическое выявление содержания бессозна-тельных комплексов, в том числе коллективного бессознательного; A. Adler (1926) —как патологическую форму компенсации возникающего в детстве комплекса неполноценности; Е. Fromm (1965), К. Ноr-nеу (1966, 1978)—как форму бессознательного протеста, обеспечении личной безопасности перед враждебным социальным окружением, конфликта между идеальным и реальным Я. В психиатрии экзистенциалистского толка невроз и психоз — это проявление бегства от самореализации в неприемлемых условиях существования, в антипсихиат-рии — это протест личности против социального давления.