Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

4. Индивидуально ориентированная и системно ориентированная (на окружающую среду) профилактика: ориентация и уровни интервенции

Матрицу в табл. 21.2 можно дополнить третьим измерением — измерением ориентации интервенции: последняя может быть ориентирована или на индивида, или на систему (окружающий мир) (Legewie, 1982). Под системно ориентированными мы понимаем мероприятия, цель которых — изменить пространственное, социальное, экологическое, правовое или культурное окружение индивида или группы лиц и тем самым предотвратить риск расстройства. Например, если в какой-то местности в целях снижения заболеваемости кариесом добавлять к питьевой воде фтор, то это будет популяционное, специфическое и системно ориентированное профилактическое мероприятие. Еще одним примером могло бы быть постановление (которого на самом деле нет) швейцарского парламента об изменении законодательства в отношении так называемых «сезонных рабочих» (= иностранцев, пребывающих в Швейцарии недолгое время — до 9 месяцев), чтобы впредь они имели право, отправляясь на работу в Швейцарию, брать с собой своих несовершеннолетних детей. Это предотвратило бы ненужные переживания разлуки у детей — особенно грудных и маленьких, что, по Боулби, помогло бы снизить заболеваемость депрессией. Такое изменение закона можно было бы считать системно ориентированным улучшением жизненных условий определенной части популяции. Подобное мероприятие хорошо бы осуществить хотя бы из соображений гуманности, даже если предположения Боулби и не подтвердились бы в полной мере в эмпирическом исследовании (ср. главу 14). Примеры индивидуально ориентированных подходов представлены в прим. 21.1 и 21.2 (см. выше) и в прим. 21.3.
Кроме ориентации интервенции — «индивид или система», — можно выделить также разные уровни интервенции, на которые ориентирована профилактика. Возможными адресатами профилактики могут быть все уровни — начиная от индивида и межличностных систем и кончая общиной и культурной общностью.

5. Методы профилактики и укрепления здоровья

5.1. Для каких целевых групп — какие методы?

При каких условиях больше шансов на успех имеет индивидуальная интервенция? При каких предпосылках показаны интервенции, ориентированные на окружающую среду?
Джеффри (Jeffery, 1997) сводит оптимальные предпосылки для проведения индивидуальных интервенций к следующим моментам: есть надежда, что изменение поведения принесет индивиду (а) большую и (b) относительно непосредственную личную пользу, (с) изменение не потребует больших затрат; изменение окружающей среды (физическое, экологическое, культурное) имеет смысл тогда, когда риск затрагивает многих людей, когда на расстройство или поведенческие факторы риска влияют общественные условия, которые можно контролировать, и, наконец, когда поведение, являющееся фактором риска, или его следствия приводят к высоким общественным затратам. Последние не обязательно коррелируют с индивидуальными затратами. Те, кто принимают решения в пользу профилактических интервенционных программ, должны учитывать объективные параметры затрат и пользы и видеть популяционную перспективу, которая четко отличается от индивидуальной, потому что индивидуальная субъективная оценка риска регулируется психологическими, а не объективными факторами.
Сегодня выделяют несколько разновидностей риска (ср. Abelin, Junker & Perneger, 1996). Под абсолютным риском понимается вероятность того, что некий индивид за определенный период времени заболеет каким-то определенным расстройством или умрет, при этом неважно, подвергается ли этот индивид определенным факторам риска или нет.
Пример. У 40-летнего мужчины абсолютный риск умереть от рака легких в течение года вычисляется через отношение: 11 случаев смерти на 100 000 человек его возраста (для сравнения: смерть от сердечного заболевания — 44 из 100 000; смерть в автокатастрофе — 30 из 100 000. Источники: Jeffery, 1997; Mattson, Pollak & Cullen, 1987; Baker, O'Neill & Karpf, 1984).
Этому риску противостоит относительный риск. Он означает вероятность возникновения определенного расстройства или соответственно смертельного случая для индивидов, подверженных какому-то фактору риска, по сравнению с таковой же вероятностью для лиц без риска. К примеру, вероятность для 40-летнего заядлого курильщика заболеть раком легких или коронарным сердечным заболеванием относится к таковой же вероятности для некурящего как 10:1 и соответственно 2:1 (Jeffery, 1997 и Mattson, Pollak & Cullen, 1987). Это называют еще «разница в риске», что означает различие между количеством заболеваний в группах с риском и без такового (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum, 1997).
Под «атрибутированием риска» («attributablen Risiko») понимают число дополнительных расстройств в определенной популяции, которые можно приписать какому-то специальному фактору риска. Экспозиционная составляющая риска оценивается эмпирически: «разница в риске делится на частоту возникновения в представленной популяции» (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum, 1997, S. 49).
Высокий относительный риск может и не иметь значения в популяционной перспективе, если абсолютный риск крайне низок. Так (Johansson, Veden & Wilhelmsson, 1983), относительный риск коронарного сердечного заболевания для молодых женщин, принимающих оральные противозачаточные препараты, повышается примерно вдвое. Но поскольку соответствующий абсолютный риск крайне низок, то это поведение — фактор риска остается малозначимым в популяционной перспективе, как и другие, редко встречающиеся способы поведения высокого относительного риска (например, экстремальный спорт).
Джеффри (Jeffery, 1997) указывает, что человек обычно делает ставку как на абсолютный, так и на относительный индивидуальный риск. Мотивация к изменению возрастает, когда высоки и тот и другой. Например, после перенесенного инфаркта миокарда бросают курить примерно 50% курильщиков и только около 5% перестают курить под влиянием всеобщих профилактических кампаний против курения.
Между тем с точки зрения общества мотивация для проведения кампаний представляется иной. Здесь приписываемый риск имеет решающее значение для осуществления интервенционных программ в целях снижения расходов на здравоохранение. Точка зрения конкретного человека обычно характеризуется не столько рациональностью, сколько, гораздо больше, мотивацией непосредственной пользы при одновременной недооценке дальних негативных следствий (Schwarzer & Renner, 1997; Neuburger & Bader, 1998). Выбор метода определяется тем, насколько эффективно можно объяснить индивиду опасность его связанного с риском поведения. Если это не представляется возможным, то показаны мероприятия, относящиеся к окружающей среде (ср. Jeffery, 1997).
При показаниях к конкретным профилактическим или способствующим укреплению здоровья методам учитывают наряду с перспективой (индивидуальной и популяционной) также цели и исходные признаки адресата. Маккоби и Соломон (Maccoby & Solomon, 1981) описали модель «иерархии изменений поведения», выделяя шесть различных уровней, или шесть предпосылок для изменения «здорового поведения»: осознание проблемы, информированность, мотивация, способности, исполнение и поддержание. Чтобы выбрать стратегию профилактической интервенции, сначала следует определить, на какой из этих ступеней находится адресат.
Сомаини (Somaini, 1989) обсуждает эту модель на примере курения, потребления психоактивных веществ и профилактики ВИЧ. Про многих курильщиков можно сказать, что применять к ним интервенцию на уровнях осознания проблемы, информированности и мотивации нет нужды, но при этом у них отсутствуют навыки и умения, необходимые для длительного выполнения нового способа поведения. Что касается профилактики ВИЧ, то многие зависимые от психоактивных веществ оказываются в таком же положении, что и люди, которые начинают курить в состоянии стресса. Если предполагается, что у целевой группы присутствует и осознание проблемы, и информированность, и мотивация, то показаны не столько информационные кампании, сколько, в гораздо большей степени, тренинг поведения либо интервенции, ориентированные на окружение. Выбираемый метод интервенции зависит, кроме того, и от резистентности к изменению закрепившихся привычек (табл. 21.3).

Таблица 21.3. Профилактические методы в зависимости от признаков лиц или групп (Somaini, 1989, S. 12)
«Относительно профилактики ВИЧ можно сказать, что многим людям, которым надо лишь чуть-чуть изменить свое поведение и которые делают это легко, хватает уже одной только передачи информации. Это может быть статья в газете, беседа с врачом или информационная брошюра. Большей части населения для изменения поведения, особенно в сексуальной сфере, требуется соответствующая мотивация. Здесь имеет смысл повлиять на установку таких людей, что достигается с помощью средств массовой информации и убедительных публичных лекций или докладов. Далее групповая дискуссия или даже тренинг поведения могут заинтересовать и таких людей, которым лишь с большим трудом дается адаптировать свое поведение или которые обнаруживают потенциально высокие значения поведения — фактора риска. Здесь особенно показано индивидуальное консультирование, а также оптимальная интеграция в существующую социальную сеть (см. ниже). Если на поведение никак не повлиять или почти не повлиять, то в конце концов надо рассмотреть возможности «изменения окружения», например путем технических мероприятий. В пример здесь можно привести обязательный скрининг крови у доноров. Только если все меры оказываются успешными, можно приступать к обдумыванию возможных законопроектов. И в Швейцарии, и в других странах уже имеются законы, которые можно использовать в случае СПИДа. Серьезный анализ, однако, показывает, что многие из этих предписаний не соответствуют времени или же к ним можно обращаться лишь в отдельных случаях с определенной целью. Государственные службы, занимающиеся разработкой таких узаконенных интервенций, потом обязаны, разумеется, также оказывать необходимую поддержку каждому лицу и предоставлять шансы для поведенческой адаптации на добровольной основе».