Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Медикаментозное плацебо и испытываемый препарат (Verum) идентичны и внешне, и в способе применения (благодаря чему и то и другое выглядит правдоподобно в глазах пациента); что же касается клинико-психологической интервенции, то здесь эти условия едва ли можно реализовать. Уже в начале мероприятия видны различия между интервенцией и плацебо-интервенцией в плане правдоподобия процедуры, что уже не позволяет сделать методически адекватное сопоставление.
- Медикаментозное плацебо и подлинный препарат различаются по фармакологическому механизму воздействия и не различаются по психологическому. Психотерапия и психотерапевтическое плацебо имеют только один механизм — психологический, поскольку и точка приложения у них одна — эмоции и поведение, что делает невозможным подобное различение. Более всего сказанное относится к тем видам плацебо-психотерапии, которые включают некоторые формы лечения, содержащие в себе психотерапевтические элементы (например, общая активность группы; проработка литературы, релевантной для данного расстройства).
- В медикаментозной терапии можно отделить сам препарат («технику») от связанной с нею психологической процедуры (осуществляемой врачом). В клинико-психологической интервенции это не так, потому что сама техника реализуется через поведение терапевта. Невозможно объединить недейственную технику с действенной манерой поведения психотерапевта — как это делается при использовании медикаментозного плацебо.
- Иногда понятие медикаментозного плацебо приравнивают к понятию всеобщих, общих, не специфических факторов, на которые в исследовании психотерапии нередко возлагается ответственность за отсутствие разных эффектов между разными факторами интервенции (ср. Lambert & Bergin, 1994; см. также главу 22.1). Такое уравнивание понятий проблематично, поскольку общие факторы являются в полной мере истинными действующими факторами, существенными для терапии.
Обобщая можно сказать, что на сегодняшний день понятие медикаментозного плацебо не принято переносить на психотерапию, а психотерапевтическая реализация плацебо представляет, по сути, контрольные условия с как можно более незначительным лечением.

5.2. Исследование процесса, исследование процесса—успеха

Кислер не только призывает к исследованию терапии с различных позиций и мультимодальному пониманию воздействия, но и подчеркивает необходимость комбинированного исследования процесса—успеха. По традиции для оценки при исследовании интервенции чаще всего учитывается состояние до и после интервенции (пре/пост). Потом в дополнение к этому было выдвинуто требование исследовать успех и после окончания интервенции, т. е. проводить катамнестическое обследование (3-й момент измерения). Но Кислер указывает еще и на то, что ход терапии сам по себе тоже очень важен и имеет смысл анализировать и его. Успех интервенции надо рассматривать в связи с процессом интервенции, а значит, можно говорить о комбинированном исследовании процесса—успеха. Исследование процесса, впрочем, представляет интерес не только в отношении успеха терапии, но и помогает ответить на вопрос: что же происходит во время интервенции и за счет чего осуществляются терапевтические эффекты (Schindler, 1995; см. также главу 22.1).
Если при исследовании успеха наибольший интерес представляют начало терапии, конец терапии и катамнез, то при исследовании процесса главное внимание уделяется микропеременным изменения (Schaap et al., 1993; Schindler, 1991):
- Изменения, происшедшие за один терапевтический сеанс (длительность процесса: секунды, минуты и вплоть до максимальной продолжительности терапевтического сеанса). Элементы терапевтического сеанса наблюдаются в течение одного сеанса и отчасти сопоставляются друг с другом (например, соотношение длительности беседы и молчания; последовательности взаимодействия между психотерапевтом и пациентом и т. д.); в дополнение к этому может даваться оценка одного сеанса (например, удовлетворенность пациента терапевтическим сеансом).
- Изменения, происшедшие между сеансами (длительность процесса: дни). Анализируются события в промежутке между сеансами (например, изменения в формировании партнерства, в преодолении профессионального стресса).
- Изменения, происшедшие в отдельных фазах интервенции (длительность процесса: недели, месяцы). Единица анализа — это несколько сеансов, которые можно рассматривать как фазу (например, воздействие когнитивного переструктурирования дисфункциональных мыслей на настроение; изменение избегающего поведения с помощью тренинга конфронтацией).
Все эти варианты дополняют друг друга и только как единое целое представляют собой суммарный анализ процесса. Так, можно в течение нескольких терапевтических сеансов наблюдать паттерны взаимодействия и сравнивать их друг с другом; в результате мы получим анализ (в течение нескольких сеансов) паттернов течения (соответственно за сеанс). При комбинированном исследовании процесса—успеха соответствующие процессы, или аспекты, изменения следует представить суммарно, в пересчете на продолжительность всей интервенции, и соотнести с успехом (например, для исследования процесса: Bastine, Fiedler & Kommer, 1989; Greenberg & Newman, 1996).
Помимо специфической содержательной интерпретации процесса или процесса-успеха, они должны быть уточнены по следующим четырем пунктам (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994):
- Перспектива наблюдения. Зависит от источника данных: пациенты, психотерапевты или наблюдатели, не включенные в терапевтический процесс, могут по-разному видеть происходящие процессы, и это следует учитывать при интерпретации.
- Процесс терапии — процесс изменений. Терминологически следовало бы различать процесс терапии (например, выводы об изменениях, происходящих в терапевтическом процессе, делаются с ориентацией на гипотезы; см. главу 22.1) и процесс изменений (например, наблюдаемые изменения, происходящие с пациентом в течение терапии, безотносительно конкретной теории).
- ВременнОе течение — каузальное течение. Необходимо отличать описательные временнЫе ряды от причинных цепочек.
- Временной отрезок. Можно проводить микроанализ отдельных проявлений, а можно — анализ всей фазы лечения (см. выше), и то и другое — анализ процесса.
Чтобы более точно исследовать взаимодействия, в рамках исследования процесса иногда используют эксперимент, когда психотерапевт систематически варьирует определенные аспекты действий и наблюдает соответствующие эффекты. Для исследования процесса существует множество методов (Ogles, Lambert & Masters, 1996; Laireiter & Baumann, 1996): часто применяются опросники для оценки терапевтического сеанса психотерапевтом и пациентом; для анализа терапевтического сеанса можно позаимствовать из исследования взаимодействий методы сторонней (внешней) оценки. Чтобы провести тонкий анализ, требуются дополнительные методы обследования и техники регистрации (видео, аудио). Очень большую роль играет анализ невербального (например, Fassnacht, 1995; Wallbott, 1994) и вербального поведения (например, Kächele, Novak & Traue, 1989; Koch & Schöfer, 1986; Schaap et al., 1993; Schindler, 1991). Orlinsky, Граве и Паркс (Grawe & Parks, 1994) считают, что решающими признаками исследуемого процесса являются: формальные (например, социальные рамки терапии: понимание ролей), технические (терапевтическая интервенция), межличностные (терапевтические отношения), внутриличностные (установка пациента по отношению к терапии), клинические (терапевтическая реализация) и временнЫе аспекты (длительность терапии).
Для полноты информации при анализе процесса требуются электронная обработка данных и адекватные, нередко мультивариантные, статистические методы (например, Russel, 1995; Gottman & Rushe, 1993). То и другое сегодня реализуется очень разнообразно; для оценки данных привлекаются среди прочего методы статистики единичных случаев (см. раздел 4.2); но можно оценивать результаты и методами групповой статистики, используя соответственно характеристики отдельных процессов как мультивариантный вектор данных для групповой оценки.

6. Методика тестовой фазы

Задача тестовой фазы (фаза III) — обеспечить технику интервенции по возможности широкой эмпирической базой. Во-первых, желательны так называемые мультицентрические исследовательские работы, когда несколько учреждений составляют общий план эксперимента. Такой метод несет с собой определенные проблемы (например, координация, стандартизация), на которых здесь мы не будем останавливаться. Но не менее важна и репликация данных, проведенная путем независимых друг от друга исследований (перекрестная валидизация). Кроме того, при реализации разных исследований встает вопрос: как обобщить данные отдельных работ и какие рекомендации по лечению вытекают из литературы. Ниже предлагаются два подхода: метаанализ и каталоги критериев, рекомендации лечения. Оба подхода имеют значение также для интеграции данных фазы IV (практический контроль).

6.1. Метаанализ

Прежде в целях интеграции данных составлялись нарративные сборные рефераты, в которых более или менее полно (это зависело от скрупулезности составителя) была представлена соответствующая литература. Благодаря использованию банков данных степень этой произвольности снизилась и литературу можно обрабатывать систематически. Помимо систематического использования банков данных добавились статистические методы обработки результатов, благодаря чему в распоряжении появился новый метод обработки литературы, который называется метаанализ (англ. Meta-analysis) (понятие Glass: Lipsey & Wilson, 1993). В метаанализе вся имеющаяся литература систематически оценивается с помощью статистических методов. Метаанализ применяется не только в исследовании клинико-психологических интервенций, но и в других, самых разных областях науки. Если первичный (оригинальная оценка) и вторичный анализ (расширенная оценка данных первичного анализа) — предмет отдельных исследований, то в метаанализе интегрируются данные нескольких работ (Fricke & Treinies, 1985). Метаанализ может осуществляться по-разному и не является унифицированным методом (см. Lipsey & Wilson, 1993; Rosenthal, 1995). Тем не менее этот метод протекает по общей схеме, как можно видеть из табл. 20.5.

Таблица 20.5. Методика метаанализа (по Fricke & Treinies, 1985; Grawe et al., 1994; Köhnken, Seidenstücker & Baumann, 1979; Lösel, 1987; Rosenthal, 1995; Wittmann & Matt, 1986)
(1) Формулирование вопросов исследования, на которые должен ответить метаанализ
Пример. Каково соотношение между эффективностью психотерапии и эффективностью медикаментозной терапии при депрессивных расстройствах?
(2) Поиск литературы
(2.1) Определение искомых понятий: исходные критерии
Пример: (1) психотерапевтическое исследование, (2) медикаментозная терапия и (3) депрессивные расстройства
(2.2) Стратегия поиска (как правило, поиск литературы при помощи компьютера)
Пример. PsyINFO / PsycLIT, PSYNDEX, MEDLARS и т. д.
(2.3) В случае необходимости — отбор найденной литературы на основе других критериев
Пример. Число пациентов в лечебной группе должно быть больше, чем X
(3) Разработка системы описания (системы кодирования, системы рейтинга) отдельных работ
(3.1) Структура (содержание) работы (здесь: для психотерапевтических работ; см. также табл. 20.4)
Пример. Библиографические указания; планирование экспериментов (факторы, временнАя сетка и т. д.); сведения о психотерапевтах, пациентах, интервенциях; инструменты для измерения процесса и успеха; статистика и т. д.
(3.2) Квантификация результатов исследований
Пример. Классифицирование значимых результатов (изменение р0,05: -); вероятности (In-Funkion); сила эффектов (d, r и т. д.) с доверительным интервалом и т. д.
(3.3) Оценка работы (главным образом — валидность по Куку и Кемпбеллу: внутренняя, внешняя, статистическая валидность, валидность конструкта)
Пример. Профиль качества (Grawe et al., 1994); клиническая релевантность, внутренняя валидность, качество информации, осторожность при интерпретации, содержательность измерения, качество и содержательность итоговой оценки, содержательность результатов, релевантность индикации
(4) Проверка единодушия в оценках относительно системы описания (в случае необходимости — ревизия)
(5) Оценка отдельных работ по системе описания
(6) Обработка данных
Пример. Суммирование значений вероятности (суммирование, In-функция и т. д.); средняя сила эффекта; связь данных структуры и данных оценки с силой эффекта (например, обладают ли исследования с более опытными психотерапевтами более высокой силой эффекта, чем исследования с неопытными психотерапевтами)
(7) Представление результатов и интерпретация
(8) Документация (особенно список использованных работ; при необходимости — обзорные таблицы по отдельным работам, включающие наиболее важные параметры)

Для каждого пункта предлагается часто несколько разных решений. Особое значение имеет квантификация результатов исследований с привлечением таких параметров, которые не зависят от масштаба отдельных признаков, благодаря чему можно сравнивать разные работы. Нередко в качестве такого параметра берется сила эффекта ES, базирующаяся на коэффициентах корреляции или d-коэффициенте; при этом различные подходы можно переводить один в другой (Fricke & Treinies, 1985):
Сила эффекта ES (effect size): d = (MT - MK) / SK,
где MT, MK — средние значения по окончании терапии в терапевтической группе (T) и контрольной группе (K);
SK — стандартное отклонение контрольной группы в конце терапии.