Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Антипсихотики выделяются с грудным молоком, хотя, вероятно, в очень низких дозах. Поэтому младенец, находящийся на грудном вскармливании, имеет некоторый риск развития ЭПС. Поскольку влияние антипсихотических препаратов на развитие ребенка неизвестно, матери, нуждающиеся в антипсихотической терапии, должны тщательно рассмотреть альтернативу грудному вскармливанию.


Применение у пожилых

У пожилых пациентов замедлен печеночный метаболизм антипсихотических препаратов (фармакокинетические эффекты), а также увеличена чувствительность рецепторов мозга (фармакодинамические эффекты). Поэтому необходимо использовать более низкие дозировки и выдерживать более длительный период перед увеличением дозы. При применении типичных нейролептиков следует помнить о том, что высокопотентные препараты с меньшей вероятностью, чем низкопотентные, вызывают такие антихолинергические симптомы, как запоры, задержка мочи, тахикардия, седация, спутанность сознания или ортостатическая гипотензия. К сожалению, при приеме мощных нейролептиков у пожилых лиц повышается вероятность развития лекарственного паркинсонизма, а также увеличивается риск развития поздней дискинезии. Клозапин у пожилых пациентов чаще вызывает развитие агранулоцитоза. В связи с этим необходимо назначать более низкие дозы препаратов. У пожилых больных адекватными часто являются дозировки, эквивалентные 0,5-2 мг галоперидола в сутки. Препаратами первого выбора являются, конечно, атипичные антипсихотики, исключая пациентов, длительно получающих терапию типичными нейролептиками (при хорошей переносимости), и пациентов, попытка лечения которых атипичными антипсихотиками оказалась неудачной.


Побочные эффекты и токсичность

Неврологические побочные эффекты

Острая дистония

Клинические проявления. Острая дистония наиболее часто встречается в течение первой недели лечения типичными нейролептиками. Продолжающееся применение по неотложным показаниям парентеральных форм мощных типичных нейролептиков диктует необходимость хорошо распознавать и лечить острую дистонию. Риск ее возникновения выше у больных моложе 40 лет, мужского пола, а также у пациентов, получающих высокопотентные типичные нейролептики (галоперидол, флуфеназин). У больных развивается острая мышечная ригидность и спазмы, обычно в мышцах шеи, языка, лица и спины. Иногда пациент отмечает подострое (в течение 4-6 часов) появление «утолщения» языка или затруднения при глотании. Могут также наблюдаться опистотонус и окулогирные кризы. Острая дистония создает выраженный дискомфорт и пугает пациентов. Иногда развиваются тяжелые осложнения: мышечные спазмы бывают настолько выраженными, что могут вызывать вывихи суставов. Наиболее опасным осложнением является дистония мышц гортани, которая может создавать препятствия току воздуха.
Лечение. Быстрое облегчение обычно приносят антихолинергические препараты (см. табл. 2.6), такие как бензтропин [Бензтропин в России не зарегистрирован и может быть заменен тригексифенидилом (циклодол) или бипериденом (акинетон). При острых дистониях (экситомоторном кризе) особенно эффективно парентеральное введение акинетона. — Прим. ред.] (2 мг в/м или в/в) или дифенилгидрамин (димедрол) (50 мг в/м или в/в). Бензтропин может быть более предпочтителен вследствие того, что у него отсутствуют антигистаминовые эффекты. Если в течение 20 минут эффекта не отмечается, показана повторная инъекция. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно попытаться применить бензодиазепин (например, лоразепам в дозе 1 мг в/м или в/в). В случае дистонии гортани с затруднением дыхания повторные дозировки следует проводить с укороченными интервалами до купирования дистонии. Пациент должен получить 4 мг бензтропина внутривенно в течение 10 минут, а затем, при необходимости, 1-2 мг лоразепама внутривенно медленно.
При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии рекомендуется вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата (например, 2 мг бензтропина 2 раза в сутки) в течение 2 недель (табл. 2.6). Существуют данные о том, что профилактическое применение бензтропина в дозе 2 мг 2 раза в сутки, начатое одновременно с антипсихотической терапией, значительно снижает риск развития дистонии. При приеме низкопотентных препаратов дистония возникает существенно реже, чем при приеме высокопотентных.

Таблица 2.6. Наиболее часто используемые антипаркинсонические препараты**
Препараты Диапазон используемых дозировок
Антихолинергические препараты
Бензтропин (Когентин)* 1-2 мг 2 раза в сутки
Бипериден (Акинетон) 1-3 мг 2 раза в сутки
Тригексифенидил (Артан, Тремил, Паркопан, Циклодол) 1-3 мг 3 раза в сутки
Антихолинергические антигистаминные
Дифенилгидрамин (Бенадрил, Димедрол) 25 мг 2-4 раза в сутки, 50 мг 2 раза в сутки
Стимуляторы высвобождения дофамина
Амантадин (Симметрел) 100 мг 2-3 раза в сутки
* — Препарат в России не зарегистрирован. — Прим. ред.
** — В Европе и отечественной психиатрии распространен также термин корректоры нейролептической терапии. — Прим. ред.

Паркинсонизм, вызванный применением антипсихотических препаратов

Клинические проявления. Симптоматика лекарственного паркинсонизма включает в себя брадикинезию, ригидность, симптом зубчатого колеса, тремор, маскообразное лицо, сгорбленную позу, семенящую походку и слюнотечение. Если эти симптомы достигают выраженной степени, может развиваться акинезия, неотличимая от кататонии. Данный синдром появляется, как правило, после нескольких недель терапии и наиболее часто встречается у пожилых, а также у пациентов, принимающих высокопотентные нейролептики. Лекарственный паркинсонизм редко встречается в ходе терапии атипичными антипсихотиками, за исключением рисперидона в дозах 8 мг и выше, и практически не встречается при приеме клозапина, оланзапина и кветиапина.
Если лекарственный паркинсонизм развивается у больного в ремиссии, целесообразен перевод с типичного на атипичный антипсихотик. При переводе на атипичный антипсихотик необходимо убедиться в том, что, помимо исчезновения симптомов паркинсонизма, новый препарат сопоставим с предыдущим по эффективности.
Лечение. Если доза антипсихотического препарата не менялась, то следует назначить фиксированную дозировку корректора и уменьшить дозу нейролептика до минимально эффективной. У пожилых больных должны использоваться более низкие дозы антипаркинсонических средств (например, 1 мг бензтропина 2 раза в сутки). В некоторых случаях может помочь переход на низкопотентные нейролептики (особенно тиоридазин), но предпочтителен перевод пациента на атипичные антипсихотики. Учитывая, что длительное использование антихолинергических средств увеличивает риск поздней дискинезии, в ходе поддерживающей терапии следует периодически делать попытки их отменить.

Акатизия

Клинические проявления. Акатизия субъективно переживается как интенсивное неприятное ощущение неусидчивости, необходимости двигаться, особенно выраженное в нижних конечностях. Пациент часто выглядит беспокойным, испытывая симптомы тревоги или возбуждения. Акатизию следует дифференцировать с тревогой, связанной с психотическим расстройством. При усилении неусидчивости в течение терапии типичными нейролептиками всегда следует помнить о возможности развития акатизии. Недавние исследования убеждают в том, что акатизия при применении типичных нейролептиков встречается чаще, чем это считалось ранее. Акатизия представляет собой главную причину несоблюдения больными режима лекарственной терапии и отказа от терапии. Постоянный дискомфорт может усиливать у пациента чувство безнадежности и является одной из причин появления суицидальных мыслей. Как и паркинсонизм, акатизия маловероятна при приеме рисперидона в малых дозах, редко встречается на фоне терапии оланзапином и кветиапином и практически отсутствует при приеме клозапина.