Бек Аарон, Раш А., Шо Брайан, Эмери Гэри. Когнитивная терапия депрессии.

Чтобы предотвратить подобное развитие событий, полезно время от времени спрашивать пациента, как он воспринимает терапевта. Ответы пациента не только помогают терапевту скорректировать свое поведение, но и несут информацию о «болевых точках» и когнитивных искажениях.
О теплом, принимающем отношении терапевта могут свидетельствовать то, как он держит себя с пациентом, как формулирует свои высказывания, интонационный строй его речи. Понимание важности этих подчас неуловимых нюансов приходит к терапевту с опытом. Кроме того, опытные терапевты знают и чувствуют, в какой момент и на каком этапе терапии наиболее уместны открытые демонстрации участия и сердечности. Если в начале лечения пациент, как правило, нуждается в открытых проявлениях теплой, принимающей позиции терапевта, то впоследствии, убедившись в приязненных чувствах терапевта, он уже не испытывает потребности в их постоянном подтверждении.

Точная эмпатия

Точная эмпатия — это способность терапевта проникнуть во внутренний мир пациента и увидеть и прочувствовать жизнь так, как ее видит и чувствует пациент. Фактически терапевт как бы «влезает в шкуру» пациента. Если ему удастся испытать те же чувства, какие испытывает пациент, он сможет понять, как пациент структурирует определенные события и как он реагирует на них. Кроме того, терапевт может тем или иным образом сообщить пациенту, что разделяет некоторые его беды и страдания, что поможет пациенту убедиться в чуткости терапевта и тем самым будет способствовать его дальнейшему самораскрытию. В этом отношении точная эмпатия является необходимым условием терапевтического сотрудничества (см. Rogers, 1951).
Можно привести и другие очевидные доводы в пользу эмпатии. Если терапевт способен вникнуть в ожидания пациента и в какой-то степени разделить их, ему будет легче объяснить непродуктивное поведение пациента, не прибегая к оценочным суждениям. Например, он сможет понять, что так называемое «сопротивление», которым пациент реагирует на просьбу заполнить опросник, или его «негативистское отношение» к домашним заданиям на самом деле вызваны его чувством собственной некомпетентности и безнадежности, — пациент просто не верит в свою способность справиться с этими заданиями. Чуткий терапевт в состоянии понять, что «цинизм» и злоба, нередко отмечаемые у депрессивных пациентов, есть следствие пережитых ими обид и разочарований.
Эмпатия помогает терапевту преодолеть то естественное раздражение, которое возникает у него в ответ на внешне циничные или нигилистические заявления и поступки пациента. Пытаясь проникнуть в микрокосм пациента, терапевт уже менее склонен к антитерапевтическому поведению. Более того, только «примерив» на себя негативные установки и мысли пациента, терапевт сможет найти эффективное противоядие или веские контраргументы для этих негативных идей. По мере того как терапевт «постигает» внутренний мир пациента, он должен проверять точность своего понимания, а для этого ему необходимо постоянно сверять свои чувства с чувствами пациента.
Терапевт должен следить за тем, чтобы не проецировать собственные установки и ожидания на пациента, иначе он может исказить сообщения пациента. Если, например, у пациента умерла мать, это не обязательно означает, что он опечален или расстроен этим фактом. Некоторые пациенты рассматривают смерть как избавление от жестокого, несправедливого мира. Терапевт должен совместно с пациентом проследить, каким значением он наделяет подобные события.
С другой стороны, терапевту нельзя полагаться только на эмпатию, ибо она может заставить его поверить в правдивость негативных идей и интерпретаций пациента. Довольствуясь данными, приведенными пациентом, терапевт в конце концов может увериться в том, что пациент правильно отражает реальную действительность. Наряду с проникновением во внутренний мир пациента терапевту необходимо постоянно сопоставлять интроспективные наблюдения пациента с объективными данными, чтобы установить, насколько логичен пациент в своих выводах и заключениях.
В связи с этим важно провести различия между эмпатией и симпатией. Симпатия — это просто сочувствие и сопереживание. Чересчур сочувственная реакция со стороны терапевта может помешать ему установить и исключить источник страданий пациента. Эмпатия же включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компонент, а именно понимание когнитивной подоплеки чувств; она также подразумевает способность отстраниться от этих чувств во имя сохранения объективного подхода к проблемам пациента. Эмпатизирующий терапевт понимает, какими идеями вызваны те или иные чувства пациента, но он не обязан соглашаться с этими идеями, если они кажутся ему ошибочными, алогичными или деструктивными. Однако следует помнить о том, что пациент не сомневается в достоверности своих предположений и ожиданий, и поэтому терапевт не должен игнорировать их, отмахиваться или уговаривать пациента «отказаться» от них.

Искренность

Искренность — важный компонент любой психотерапии. Терапевт, которого мы называем искренним, честен и с самим собой, и с пациентом. Однако не следует путать честность с грубой прямотой. Поскольку в депрессии человек склонен видеть во всем подтверждения собственной ущербности и недостатков, терапевту приходится сочетать честность с дипломатичностью. Любое прямое высказывание может быть истолковано пациентом как критика или проявление враждебности и отвержения. Более того, антитерапевтический эффект может иметь и похвала, даже абсолютно искренняя.
Терапевту недостаточно просто быть искренним, он должен уметь найти правильное выражение своим чувствам и мнениям, с тем чтобы быть правильно понятым пациентом. Для этого ему необходимо вникнуть в систему искажений пациента и «перехитрить» имеющиеся у пациента предубеждения и установки. Неопытный терапевт допускает ошибку, когда начинает убеждать пациента в том, что он обязательно поправится. Преисполненный чувством безнадежности пациент после такого «обещания» обычно начинает считать терапевта неискренним, недостаточно осведомленным или просто-напросто глупым. (Гораздо более эффективный путь — это продемонстрировать пациенту, что болезненные симптомы могут быть ослаблены в результате коррекции его ложных представлений и пораженческого поведения.) Так же неверно поступает терапевт, когда тем или иным образом пытается уверить пациента в своей преданности; подобные заверения обычно вызывают подозрения у пациентов («С чего это он так заботится обо мне?») или дают пищу для чувства вины («Я не заслуживаю такого внимания»).

Терапевтическое взаимодействие

Теперь, когда мы обсудили ценные с терапевтической точки зрения качества терапевта, настало время поговорить о механизмах развития и укрепления терапевтических отношений. Эти отношения предполагают равное участие терапевта и пациента и основываются на доверии, взаимопонимании и сотрудничестве. Для проведения когнитивной и поведенческой терапии требуется та же атмосфера терапевтического сотрудничества, какая присуща психодинамической терапии.

Базовое доверие

Значение базового доверия в терапевтических отношениях прекрасно иллюстрирует следующая цитата из Чассела (Chassell, 1975).
«Скрытый фактор — это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, обычно демонстрируют позитивный перенос, благоприятствующий терапии; они воспринимают терапевта как объект, который поможет им преодолеть их трудности, и используют его в своих целях, с большой терпимостью относясь к его недостаткам, при условии, что эти недостатки не слишком противоречат сложившемуся образу. Пациенты с базовым псевдодоверием могут демонстрировать множество удивительных реакций на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости, проверяют границы терпения терапевта, возводят его на пьедестал — и при этом постоянно сомневаются в честности его намерений [курсив наш]. Пациенты с базовым недоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет решена хотя бы частично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позиции терапевта, как и приписывают ему множество несуществующих мотивов. По всей видимости, истерические характеры принадлежат к группе псевдодоверия; я полагаю, что и обсессивные личности тоже.»