Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Исследование с использованием контрольных групп. В 1952 г. Айзенк выдвинул провокационное положение, что две трети пациентов с неврозами за 2 года после начала заболевания излечиваются или показывают значительные улучшения вне зависимости от факта применения психотерапии. Следовательно, успех психотерапии (имелись в виду глубиннопсихологические подходы) сравним с долей спонтанной ремиссии (Eysenck, 1952). Спонтанная ремиссия в более узком смысле означает улучшение, наступившее без интервенции; в более широком смысле — улучшение, достигнутое без применения специфической интервенции (психотерапии и т. д.); при этом врачебная помощь, консультирование, полупрофессиональная помощь не считаются специфической интервенцией. Этот последний показатель выше, чем доля спонтанной ремиссии в более узком смысле. Чтобы исключить спонтанную ремиссию как альтернативное объяснение успеха терапии, Айзенк счел необходимым использовать в исследовании интервенции методику контрольных групп, т. е. некий основной принцип экспериментальной психологии. Этот тезис вызвал множество методических соображений по поводу исследования интервенции (контрольные группы, не получавшие лечения, успех терапии; см. ниже).
- Дифференцированное исследование терапии. В 60-е гг. Кислер (Kiesler, 1969), предложив свою «модель решетки» («Gittermodell»), настоятельно потребовал учитывать различные аспекты, касающиеся пациентов, психотерапевтов и техник, представлять терапию как событие, происходящее во времени (исследование процесса—успеха), и мультимодально формулировать успех терапии. Этот постулат имел методические последствия для проведения экспериментов с использованием контрольных групп, проведения анализа процесса и выбора переменных. Несмотря на то что о необходимости комбинированного исследования процесса—успеха Кислер говорил уже в конце 60-х гг., реализовывать этот подход всерьез начали лишь с 80-х гг. (см. ниже).
- Подход с точки зрения перспектив: макро-, микроперспектива. Приведенные выше общие принципы подразумевали интервенцию как метод и деятельность по отношению к отдельным лицам, парам и т. д. (микроперспектива). Если же рассматривать интервенцию как услуги, предлагаемые учреждениями для определенных популяций, то она становится событием общественным и этот момент не может на нее не влиять (макроперспектива). С 70-х гг. появляются комплексные подходы к исследованию психотерапии, т. е. подходы, учитывающие макро- и микроперспективу (например, Baumann, 1984; Howard & Orlinsky, 1972; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; см. здесь также главу 19, главу 22.1).
- Фазовая модель / процесс исследования. Исследование интервенции — как и любое исследование вообще — необходимо рассматривать как сложный процесс, который проходит различные фазы: претворение новой концепции в жизнь, первая глобальная проверка, систематическая оценка, осуществление на практике, перепроверка практики. Такая фазовая концепция обусловливает на разных уровнях развития науки разные методические требования и разные же оценки. Так, например, изучение отдельных случаев может иметь смысл в начальной стадии развития какого-то метода, но мало что дает для широкой оценки. Проверка фармацевтических средств уже издавна структурируется по схеме течения (Möller & Leimkühler, 1995). Аграс и Берковитц (Agras & Berkowitz, 1980) предложили схему течения для процесса исследования в поведенческой терапии. Другие ученые (Müller-Örlinghausen & Linden, 1981; см. табл. 20.1) предложили схему течения для исследования психотерапии, взяв за образец схему испытания фармакологических препаратов.

Таблица 20.1. Фазы исследования интервенции (для психотерапии — модифицированная версия фаз I—IV испытания медикаментозных средств; ср. Müller-Örlinghausen & Linden, 1981; Möller & Leimkühler, 1995)
Исходный пункт. Имеется какой-то новый метод интервенции, созданный на основе клинических наблюдений, теоретических соображений и индивидуального опыта. В случае медикаментов речь идет о новом препарате, разработанном какой-либо фирмой.
Фаза I. Ориентировочная фаза. Это фаза систематического наблюдения и проверки новых методов интервенции, гипотез еще мало, и они представляют собой только общие формулировки. В этой фазе проводятся: изучение отдельных случаев, опыт по аналогии и, в умеренном объеме, исследования групп (иногда без контрольных групп). В случае медикаментов — испытание чаще всего предпринимается на здоровых пробандах.
Фаза II. Пилотажная фаза. На основе полученных в фазе I общих сведений терапевтическое воздействие исследуется с привлечением гипотез. Для этого необходимы комбинированные исследования процесса—успеха с контрольными группами, кроме того, при проверке воздействия следует учитывать и катамнез. Испытание медикаментов проводится на пациентах; среди прочих применяются также двойные слепые исследования.
Фаза III. Тестовая фаза. Речь идет о проверке какого-то метода интервенции в массовом опыте; нередко проводятся объединенные исследования (одна и та же исследовательская методика в нескольких учреждениях; мультицентрические исследования). По окончании фазы III медикаменты уже можно регистрировать и допустить к применению.
Фаза IV. Практический контроль. После того как новый метод интервенции подтвердился в условиях исследования, встает вопрос о его осуществлении на практике; он должен быть проверен (и подтвержден) в текущей работе (ср. гарантия качества); если речь идет о медикаментах, после допуска непрерывно регистрируются возможные нежелательные воздействия с помощью так называемого лекарственного мониторинга.

- Метаанализ. Из-за многочисленности работ по исследованию интервенции возникла необходимость интегрировать большое количество данных. С этой целью с начала 80-х гг. разрабатывался инструментарий — так называемый метаанализ (см. ниже), с помощью которого возможен сравнительный обзор разрозненных данных. Достигнутые таким образом результаты приобрели особое значение для здравоохранения.
- Рекомендации. Множество методов терапии, да и экономические соображения — применение только проверенных и по возможности быстродействующих методов (ср. гарантия качества) — привели к тому, что в 90-е гг. экспертными группами стали составляться рекомендации. В этих рекомендациях содержится информация о том, какие методы апробированы, а также о том, при каких расстройствах что следует делать (Guideline; см. ниже). В одно время появились не только общие указания (качественность интервенций и показания к ним), но и руководства для отдельных терапевтических методов, которые должны структурировать ход терапии.
- Гарантия качества, управление качеством. С 90-х гг. большое значение в здравоохранении стало придаваться гарантии качества (см. главу 19). Речь идет об оптимизации фазы IV (см. выше), т. е. о сфере практической деятельности. Требование гарантии качества немаловажно и для клинико-психологических интервенций, как показано в разделе 7 и главе 19.
Мы выбрали фазовую концепцию (I—IV; см. табл. 20.1) для структурирования методических проблем в исследовании интервенции, так как конкретные методические проблемы становятся актуальными в конкретные моменты исследования. Подчинение методических проблем конкретным фазам — это не более чем фокусирование на тех фазах, в которых эти проблемы особенно важны; но они могут иметь значение и в других фазах.
Фазовая модель подразумевает техники интервенций, которые можно четко определить подобно отдельным медикаментам. Эта концепция в какой-то мере оставляет место для критики, потому что интервенция выглядит здесь не как применение техник, а как одноразовое соединение отдельных элементов. Но нелишне заметить, что, с одной стороны, интервенции — если понимать их как рамки действия — можно представлять в форме техник (ср. Терапевтические руководства поведенческой терапии); а с другой стороны, необходимо систематически исследовать и отдельные элементы, для чего тоже имеет значение фазовая модель. В фазовой модели ничего не говорится об исследовании макроперспективы, но она содержится в этой модели в качестве общей концепции. Не обсуждается и вопрос об объяснении эффективности и о протекающих в интервенции процессах. Этот вопрос сопровождает исследование во всех фазах; но он относится к технологическому исследованию и второстепенен по сравнению с систематической проверкой эффективности (экспозиционная терапия действует, хотя объяснительные подходы могут быть разные). По поводу фаз I—III при достаточном числе исследовательских работ можно дать какое-то предварительное заключение — чего нельзя сказать о практическом контроле (фаза IV), представляющем собой долговременную задачу.

3. Критерии оценки

Для исследования интервенции предлагались различные критерии оценки. Ниже мы поговорим о критериях, приведенных в табл. 20.2; стоит отметить, что приводимые понятия не всегда унифицированы в немецкой и англоязычной литературе.

Таблица 20.2. Критерии оценки
(1) Эффективность/действенность (efficacy): Оценка действенности в отношении определенных целей и масштаба сравнения.
(1.1) Статистическая значимость изменения.
(1.2) Клиническая значимость изменения.
(1.3) Процентная доля пациентов с улучшениями.
(1.4) Спектр изменения.
(1.5) Паттерн изменения.
(1.6) Стойкость изменения (катамнез).
(1.7) Степень негативных эффектов.
(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit): Оценка необходимых для достижения успеха затрат (анализ затрат—эффективности; анализ затрат—пользы).
(3) Удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction).