Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Пациент не оплачивает или оплачивает только какую-то часть услуг. Частные или государственные учреждения оплачивают какую-то часть или все услуги, при этом пациенты, как правило, оплачивают страховые премии. Несмотря на то что оплата психотерапии через больничные кассы имеет то преимущество, что покрывает большую часть спроса на интервенцию, однако при более сложных расстройствах, когда необходимо долговременное обслуживание, или при комплексных услугах лечебного коллектива, кассовые регламентации не всегда адекватны (это можно сказать также о деятельности врачей, имеющих частную практику). При нынешней системе касс (с/без оплаты пациентом части услуг) степень свободы предлагающей стороны (психологи, врачи и т. д.) относительно велика. С некоторого времени, прежде всего в США, в отдельных случаях и в Европе, на рынке существует новая система страхования на случай болезни — Managed Care («регулируемое социальное страхование»; Seitz, Konig & Stillfried, 1997), при которой степень свободы предлагающей стороны отчетливо ограничивается. В этом случае носитель затрат старается создать организационные условия, которые привели бы к снижению расходов в здравоохранении. Носитель затрат (страхование) предлагает собственные лечебные учреждения (прежде всего амбулаторно) или заключает договоры с практическими учреждениями на получение определенных услуг, в которых детально устанавливаются рамки действий. Особенное предпочтение отдается амбулаторным, краткосрочно действующим интервенциям или иногда интервенциям, не требующим высоких расходов. Поэтому предлагающая сторона (клинические психологи, психотерапевты, врачи) подчиняется благодаря страхованию при предъявлении счета экономичным условиям. Тем самым в здравоохранении вводится такой принцип руководства, который должен действовать экономично при учете гарантии качества. Эта форма страхования приводит также к конкуренции у предлагающей стороны относительно более благоприятных в плане расходов услуг; психотерапевты с академическим образованием конкурируют с менее квалифицированными психотерапевтами, тарифы которых значительно ниже. При системе Managed Care существует опасность, что примат снижения расходов в конечном итоге также приведет к проблемам, связанным с гарантией качества и услугами по обеспечению (пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в долговременной интервенции). В настоящее время в немецкоязычных странах прежде всего действуют классические модели больничных касс, но из-за установленных финансовых рамок они все больше вынуждены принимать во внимание соображения относительно снижения расходов, которые сравнимы с Managed Care.
- Германия. Больничными кассами оплачивается, во-первых, психотерапия в так называемом методе «передачи полномочий», при котором психологи-психотерапевты подведомственны в лечении врачам; в качестве методов признаются обоснованные глубиннопсихологические и аналитические формы психотерапии, а также поведенческая терапия. Принцип «передачи полномочий» охраняется новым законом о психотерапии; кроме того, так называемые методы возмещения (Pulverich, 1996) становятся возможны пока еще лишь в исключительных случаях. Финансирование регламентируется социально-правовой частью Закона о психотерапии. У психотерапевтов, получивших допуск в социально-правовом отношении, расчет производится прямо с больничными кассами. Допущенные психотерапевты становятся членами в страховых врачебных объединениях больничных касс. Количество допущенных в социально-правовом отношении психотерапевтов регулируется планированием спроса, так что в будущем в амбулаторной области профессиональные шансы для психологов явно снизятся, поскольку в социально-правовом отношении спрос обширно покрывается за счет действующих в настоящее время психотерапевтов.
- Австрия. В Австрии в рамках Закона о психологах диагностические услуги оплачиваются у клинических психологов с соответствующим допуском; психологическое лечение до сих пор не является кассовой услугой. В психотерапии, согласно Закону о психотерапии, для неврачебных психотерапевтов до сих пор нет никакого общего договорного регламентирования. Но кассы, как правило, возмещают при обращении к неврачебной психотерапии основной взнос (300 OS = 43 DM); эта сумма относительно низкая, поэтому не может быть и речи об адекватном решении. Для врачей-психотерапевтов в настоящее время ситуация более благоприятна, так как разновидности оплаты не зависят от Закона о психотерапии.
- Швейцария. В отдельных кантонах Швейцарии существует наряду с профессионально-правовым также кассово-правовое регламентирование для неврачебной психотерапии. Общее регламентирование в перспективе предусмотрено новым, уже принятым швейцарским Законом о страховании на случай болезни. Согласно закону, психотерапия обозначается как обязательная услуга и оплачивается в том числе и психотерапевтам, не являющимся врачами. Детали регулирования еще разрабатываются; планируется, что лицензиат в психологии будет являться предпосылкой для специализации в психотерапии. До окончательного утверждения нового Закона о страховании на случай болезни застрахованные могут обеспечить себе взносы в психотерапию посредством индивидуального дополнительного страхования. В случае инвалидности компетентные инстанции (Федеральная служба по социальному страхованию) финансируют психотерапевтические мероприятия, проводимые квалифицированными психологами-психотерапевтами, посредством договоров с Федерацией швейцарских психологов (FSP) и Швейцарским союзом психотерапевтов (SPV).
- Пациент не оплачивает услуги. Бесплатные услуги, оказываемые амбулаториями, консультациями и т. д. Услуги предлагаются службами здравоохранения и оплачиваются корпорациями, церквями, профсоюзами, государством и т. д., так что пациенты не несут никаких расходов. Этот вариант реализован в ограниченном объеме в Германии, Австрии и Швейцарии. Оказание бесплатных услуг при достаточном финансовом базисе пациентов надо рассматривать критически.
Общая регламентация должна включать разные варианты: во-первых, независимая деятельность с юридической ответственностью клинических психологов (диагностика, интервенция, особенно психотерапия) должна оплачиваться по возможности через больничные кассы. Во-вторых, необходимо также расширять услуги служб здравоохранения, исходящие от носителей.
В заключение необходимо указать на то, что здравоохранение улучшается не только за счет более совершенных методов интервенции. Здравоохранение зависит от услуг, оказываемых службами, от качества участвующих профессиональных групп, финансовых регламентаций и правовых условий.

7. Литература

American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).
American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).
Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (1995). Ausbildungs- und Prüfungsordnung für psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Beschlossen von den Verbänden der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGPF, BDP, DGPs, DVT, DGVT, DPTV, GwG, GPPMP), am 31.10.95.
Baumarm, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Göttingen: Hogrefe.
Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven, Psychologische Rundschau, 46, 3-17.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.
Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.
Baumann, U. (1998). Clinical psychology in german-speaking countries. World Psychology, (im Druck).
Bertelmann, M., Jansen, J. & Fehling, A. (1996). Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. Report Psychologie, 21, 892-901.
Berufsverband Deutscher Psychologen (1993). Psychotherapeutengesetz. Stellungnahme und Vorschläge des BDP. Bonn: Deutscher Psychologenverlag.
Besier, G. (1980). Seelsorge und Klinische Psychologie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.
Beutler, L. E. (Ed.). (1988). Training to competency in psychotherapy (Special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56 (5).
Beutler, L. E. & Kendali, P. C. (Eds.). (1995). The case for training in the provision of psychological therapy to competency in psychotherapy (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (2).
Bosch, G. & Kulenkampff (Hrsg.). (1985). Komplementäre Dienste — Wohnen und Arbeiten (Tagungsberichte Band 11). Köln: Rheinland..
Bosch, G. & Veitin, A. (Hrsg.).(1983). Die Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung (Tagungsberichte Band 9). Köln: Rheinland.
Bullinger, M. (1996). Lebensqualität — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns? In H.-J. Möller, R. R. Engel & Hoff, P. (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-31). Wien: Springer.
Department of health and social security (1975). Better services for the mentally ill. Command 6233. London: HMSO.
Deutscher Bundestag (1975). Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland — Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung (Drucksache 7/4200). Bonn: Universitäts-Buchdruckerei.
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (1997). Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Berlin: Springer.
Ehlert, U. (1997). Implementierung von Forschungsvorhaben zur Konsiliar-Liaison-Arbeit bei psychisch auffälligen Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Psychotherapie-Forum, 5, 73-85.
Eifert, G. H. & Lauterbach, W. (1995). Das Wissenschaftler-Praktiker Modell zur Ausbildung von Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten: Erfahrungen und Vorschläge aus amerikanischer Sicht. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 209-215.