Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Представленное различие взглядов на природу заболеваний, диагностируемых в клинической практике как гипертоксическая шизофрения, свидетельствует о том, что это сборная группа и в их возникновении принимает участие совокупность факторов: наследственная или приобретенная предрасположенность, экзогенные вредности, психические травмы. В. А. Ромасенко (1967) и А. С. Тиганов (1982) показали, что в ряде случаев началу заболевания предшествуют такие инфекции, как грипп и ангина, психическая травма, травмы головы. По нашим наблюдениям, наиболее часто заболеванию предшествуют одновременное наличие остаточных явлений органического поражения головного мозга или хронической инфекции, психогенной астении, психической травмы и инфекции: послеродовой, гриппа, ангины, обострения хронического тонзиллита или другого очагового инфекционного заболевания. Признание факта участия экзогенных вредностей в возникновении гипертоксической шизофрении предполагает соответствующий подход к выбору терапевтических методов.
У детей и подростков, больных шизофренией, симптоматика отличается бедностью, рудиментарностью, незавершенностью и стереотипностью (Г. Е. Сухарева, 1955; М. Ш. Вроно, 1971; В. Н. Мамцева, 1979). У них отмечаются страхи, расстройства навыков опрятности, патологическое фантазирование, дисморфофобия, двигательные стереотипии, гебоидное поведение, аутизм. Чем раньше манифестирует заболевание, тем элементарнее симптоматика и грубее дефект (задержка интеллектуального развития). У заболевших в подростковом возрасте наблюдаются явления ментизма, деперсонализации, колебания настроения, «философическая интоксикация», сверхценные, паранойяльные и параноидные образования, психопатоподобные формы поведения; при остром начале шизофрении чаще бывают зрительные галлюцинации. Больным шизофренией, возникшей в инволюционный период (после 45—50 лет), свойственны ограниченный объем психических расстройств, меньшая прогредиентность, склонность к стабилизации процесса на параноидном или парафренном этапе (Э. Я. Штернберг, 1983). В большинстве случаев отмечаются параноидные и галлюцинаторно-параноидные формы заболевания с приступообразным течением. Личностные изменения неглубокие, развиваются медленно, по типу заострения лнчностных особенностей и усиления возрастных форм реагирования. Галлюцинаторные и бредовые переживания конкретные, аффективно насыщенные. Часто наблюдаются депрессивные состояния с идеями отношения, осуждения, ущерба, ревности, наказания и гибели. Бредовые идеи отличаются малой масштабностью с систематизацией. В структуре

341



синдрома Кандинского—Клерамбо редко встречаются идеаторные автоматизмы, чаще выявляют «сделанные ощущения», сенсорно-сенестопати-ческие автоматизмы периферической локализации.
Начало шизофрении может быть острым и пролонгированным. В первом случае остро возникают тревога или страх, растерянность, галлюцинаторно-бредовое или кататоническое возбуждение, больше совершают опасные поступки. Однако этому на протяжении нескольких дней или недели может предшествовать чувство психического дискомфорта, напряжения, беспокойства, подозрительности, аффективной неустойчивости и раздражительности. Во втором случае постепенно появляются характерологические сдвиги, неврозоподобные симптомы, галлюцинаторные и бредовые переживания, но без возбуждения и явно нелепого поведения (Л. Л. Рохлин, Д. Д. Федотов, 1967). В начале инициального периода, независимо от клинической формы заболевания, можно отмстить общие симптомы в виде чувства нарастающего психического напряжения, угрозы, дискомфорта, непонимания своего состояния и окружающего, растерянности. Это, как правило, препсихотическая стадия, которая в ряде случаев не переходит в картину развернутого психоза, часто связана с предшествующими экзогенными и психогенными влияниями. Такие абортивные состояния некоторое психиатры считают истинным началом шизофренического процесса, однако было бы ошибочным ретроспективно оценивать все случаи психопатологических изменений в прошлом как шизофренические эпизоды. Некоторые из них по своей природе могли быть экзогенными и психогенными.
Течение развернутых клинических форм шизофрении бывает приступообразным, приступообразно-прогредиентным (шубообразным) и непрерывным. Прогностически наиболее неблагоприятны случаи с непрерывным, затем — с шубообразным течением. При периодическом течении процесса ремиссии более качественны и длительны, в то время как при шубообразном его течении в период ремиссии обычно обнаруживают остаточные психотические симптомы, признаки дефекта и сохранные элементы преморбидной личности.
Вопрос о ремиссиях при шизофрении связан с проблемой психического дефекта и прогноза. Психический дефект Е. Kraepelin (1896) считал одним из важных нозологических признаков шизофрении. На неблагоприятный прогноз указывали В. П. Осипов (1926), А. И. Молочек (1945) и другие авторы. Однако В. П. Протопопов (1946), В. А. Гиляровский (1954), Г. В. Зеневич (1964) наблюдали спонтанные и терапевтические ремиссии, которые по своим особенностям близки к практическому выздоровлению. А. И. Плотичер (1959) характер ремиссии связывал с динамикой психопатологических и других симптомов в процессе лечения. А. В. Снежневский и соавторы (1983) считают, что особенности ремиссии зависят от типа течения и клинической формы шизофрении. Наряду с «полной ремиссией», «практическим выздоровлением» могут быть «неполные ремиссии», «дефектные состояния».

А. Б. Александровский (1964) отмечал, что и после первого приступа шизофрении больной никогда не остается без «следов», то есть при самой благоприятной ремиссии наблюдаются изменения, которые недостаточно учитывают при психопатологической оценке. Помимо этого, картину ремиссии могут осложнять личностные реакции на заболевание и жизненную ситуацию.
Шизофренический дефект подразделяют на следующие виды: астенический, соматопсихической хрупкости, дезорганизации целенаправленной активности, апатико-абулический, параноидный, монотонной актив-ности и ригидности аффекта, психопатоподобный, аутистический, ипохондрический и смешанный, а конечные, так называемые исходные, состояния — на простое, галлюцинаторное и параноидное слабоумие, слабоумие с преобладанием шизофазии, дурашливо-банальное и не-гативистическое (Л. Л. Рохлин, Д. Д. Федотов, 1967). Ремиссии как в виде клинического выздорозления, так и с признаками дефекта большинство клиницистов не считают показателем прекращения шизофренического процесса. Однако не следует исключать возможность выздоровления (хотя бы и с дефектом), как и при любом другом заболевании.
Конечным (исходным) состоянием принято считать дефект как остаточное (резидуальное) явление, как заключительное последствие перенесенной болезни. Это не единственный и не неизбежный исход шизофрении. Наблюдаются терапевтические и спонтанные ремиссии типа выздоровления пли «практического выздоровления» (Г. В. Зеневич, 1964; М. Я. Серейский, 1939), однако более часто выявляют ремиссии с дефектом или «конечные состояния» в виде различных вариантов шизофренического слабоумия.