Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

- Место пересечения макро- и микроперспективы. В макроперспективе основное внимание уделяется предложениям по обслуживанию, в микроперспективе — отдельным методам и интервенциям. Остается еще один аспект, не принятый во внимание, а именно сфера действий потенциальных клиентов/пациентов и лиц, предлагающих интервенцию. До начала интервенции и во время ее проведения важную роль играет «здоровое поведение» и «больное поведение» самих клиентов/пациентов. Этим поведением обусловливается, в частности, факт поиска и осуществления какой-то интервенции. Однако наряду с этим анализируются также действия лиц, предлагающих интервенцию. Наличие опыта, постановка диагноза, порядок направления к тому или иному специалисту и т. д. — вот некоторые проблемные положения в этом вопросе (ср. Kaminski, 1970).
Макроперспектива интервенции часто описывается понятием здравоохранения. Как правило, система здравоохранения составляется внутри страны, но через ВОЗ реализуются также международные подходы (см. раздел 3.2). Понятие здравоохранения указывает на то, что цель всех интервенций есть улучшение здоровья людей, причем здоровье означает не только отсутствие болезни. Лечение и психотерапию нельзя рассматривать изолированно, но следует включать в некую единую концепцию интервенции, которая охватывает также профилактику и реабилитацию. Понятие здравоохранения — более широкое, нежели понятие обслуживания больных, поскольку включает как болезнь, так и здоровье; кроме того, это понятие — в противоположность понятию психиатрического обслуживания — не имеет политического акцента. В этой главе прежде всего обсуждается здравоохранение при психических расстройствах; соматической области мы коснемся лишь краем. Если центр тяжести в здравоохранении переносится на охрану здоровья, то в англосаксонских странах употребляется понятие Public Health (общественное здравоохранение); Health promotion (укрепление здоровья) — это часть здравоохранения (ср. раздел 3.2).

2. История здравоохранения

Институционализированные формы обслуживания при психических расстройствах по сравнению с таковым при соматических расстройствах развились относительно поздно (далее мы ссылаемся на: Deutscher Bundestag, 1975; Häfner & an der Heiden, 1984; к истории клинической психологии см. главу 1). В XVII веке психически больные (душевнобольные) изолировались в заведениях вместе с нищими, бродягами, проститутками и т. д. В эпоху Просвещения (XVIII столетие) перестали смешивать социальную девиантность и психическое расстройство, и психически больных помещали вместе с соматическими пациентами в государственные больницы или в специальные заведения. В XIX веке обслуживание психически больных рассматривалось как очень важное дело, поэтому спрос на услуги значительно вырос. Этот спрос не мог быть покрыт за счет государственных больниц (общих больниц), поэтому все больше учреждалось специальных заведений для психически больных. Часто эти заведения находились далеко от городов и не имели ничего общего с другими медицинскими службами. Такую концепцию обслуживания, реализуемую через специальные заведения и приписывавшую психически больным особый статус, критиковал Гризингер в 1867 г. (см. Rössler, Häfner, Martini, an der Heiden, Jung & Löffler, 1987). Выдвинув тезис, что душевные болезни есть болезни головного мозга, он предложил уравнять соматически больных с психически больными и предоставить им интегрированное обслуживание. Это требование, однако, по многим причинам не было реализовано. В ФРГ, наоборот, университетские клиники были отделены от психиатрических заведений, что не лучшим образом сказалось на обслуживании и тех и других. В начале этого столетия обслуживание было усовершенствовано за счет трудотерапии и терапии занятостью, внешнего попечительства и создания вспомогательных обществ (ср. Mental-Health движение в США), однако в принципе проблемы обеспечения специальных заведений решены не были. Позднее, во времена национал-социализма дело дошло до насильственной стерилизации и умерщвления психически больных (см. Klee, 1997); эти преступления имели место на протяжении всего времени господства национал-социализма в немецкоязычных странах.
Развитие здравоохранения после Второй мировой войны (см. также Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995) прежде всего характеризуется все большим многообразием терапевтических методов: социальная терапия (с конца 40-х гг.), психофармакотерапия (с 50-х гг.) и психотерапия. Последняя, правда, уже к началу этого столетия входила в здравоохранение — через психоанализ; но в ФРГ и Австрии национал-социализм вынудил эмигрировать почти всех психоаналитиков, которые впоследствии оказали сильное влияние на психиатрию в США. С 50-х гг. психотерапия приобретала все большее значение в здравоохранении в целом, так как помимо глубиннопсихологических методов стали развиваться методы, основанные на других психологических подходах, такие как клиенто-центрированная и поведенческая терапия. Принципиально новая перспектива для здравоохранения, а именно интеграция психически больных, стала очерчиваться в Англии с 50-х гг., в США, с 60-х (Mental health centers act von Kennedy 1963) и в немецкоязычных странах — с 70-х. Заключительное постановление экспертной комиссии бундестага от 25.11.1975 представляет собой официальную дату изменения здравоохранения в сфере психических расстройств в ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), нечто подобное наблюдалось в Австрии и Швейцарии (Австрия: Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 1992; Швейцария: ср. Pöldinger, 1982; Gutzwiller & Paccaud, 1996).
В конце 70-х гг. главной темой для обсуждения в здравоохранении было Health promotion (укрепление здоровья) (см. раздел 3.2). Здесь речь идет уже не только об оптимизации лечения, но о цельной концепции здоровья/болезни, где профилактика и гигиена приобретают особую ценность. Понятием Public Health (общественное здравоохранение) описываются междисциплинарные исследования и действия, которые в макроперспективе исследуют и пытаются улучшить здоровье всего населения или групп населения (см. также главу 1).
Реформы 70-х и 80-х гг. привели к новым целевым представлениям и структурным изменениям, которые явно улучшили обслуживание психически больных (о международном развитии в последнее время см. Kulenkampf & Picard, 1989; Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995). Так, почти во всех европейских странах уменьшилось количество психиатрических больниц, число коек было сокращено за счет полустационарного и дополнительного обслуживания, сократилась продолжительность пребывания (Rössler, Salize, Biechele & Riecher-Rössler, 1994). Но экономический спад в 90-е гг. затруднил дальнейшие шаги в этом направлении; кроме того, должному обслуживанию психически больных мешают амбивалентные установки населения по отношению к ним. Поэтому не удивительно, что в здравоохранении многие проблемы еще не разрешены (например, профессиональная реабилитация, ситуация хронически психически больных и лиц с ограниченными возможностями).

3. Основные принципы здравоохранения

Чтобы предпринять какие-то изменения, а также оценить существующие системы, необходимо иметь определенную цель, а для этого нужны разработанные основные принципы здравоохранения. В основном они содержатся в нормативных документах, в которые, как правило, входит также оценка существующего состояния. Часто эти нормативные документы составлялись медиками, что придает им соответствующую профессиональную окраску, поэтому распределение функций психологов с психологической точки зрения не всегда адекватно (например, это касается нормативных документов Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). С другой стороны, отсутствуют новейшие альтернативные предложения экспертов-психологов. На соответствующих принципах для частных сфер мы остановимся в разделе 3.3. Альтернативные концепции — например, коммунальная психология (Gemeindepsychologie) вместо коммунальной психиатрии (Gemeindepsychiatrie) (ср. Sommer & Ernst, 1977) — не получили должного национального или интернационального резонанса. Разделы 3.1 и 3.2 ориентированы скорее на медицинское обслуживание с его специфическими условиями (больничные кассы и т. д.), в то время как раздел 3.3 посвящен целевым представлениям с точки зрения психологии. В последнее время формулируются также основные принципы гарантии качества (см. раздел 5.2), где излагаются стандарты лечения, к которым следует стремиться (Gaebel, 1995a).

3.1. Основные принципы психиатрического, психотерапевтического и психосоматического обслуживания

В разное время выпускались международные нормативные документы, где были изложены основные принципы, относящиеся к целым областям или частным сферам здравоохранения; иногда это имело законодательные последствия (ср. для краткого обзора: Kulenkampf & Piccard, 1989). Особого внимания заслуживают усилия Италии, предпринимаемые для минимизации стационарного обслуживания в пользу амбулаторного. В немецкоязычных странах особенное значение приобрели основные принципы, предложенные в 1975 г. ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), они и сегодня не потеряли своей актуальности (см. табл. 19.1).

Таблица 19.1. Принципы новой организации обслуживания психически больных и лиц с ограниченными возможностями (Deutscher Bundestag, 1975, S. 189, 190; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...))
(1) Условия возникновения психических болезней и обстоятельства, которые могут способствовать их хронизации, делают (...) необходимым последовательно вскрывать эти взаимосвязи и вопросы, а также возможности профилактики и передавать сведения об этом больным, учреждениям и решающим инстанциям.
(2) Требуется более интенсивное всеобщее просвещение населения в области психического здоровья и более основательное специальное обучение таких профессиональных групп, которые (...) сталкиваются в своей работе с отклонениями и нарушениями.