Аткинсон Рита Л., Аткинсон Ричард С., Смит Эдвард Е., Бем Дэрил Дж., Нолен-Хоэксема Сьюзен. Введение в психологию. Учебник для студентов университетов.

Колебания настроения между злостью и унынием происходили у нее еженедельно, а иногда ежедневно. Она часто злоупотребляла алкоголем и барбитуратами и много раз угрожала самоубийством. В результате последних угроз госпитализировалась еще дважды (сроком месяц или меньше)...
В возрасте около 25 лет мисс К. поступила на армейскую службу. После первоначального месячного благополучия ее состояние ухудшилось. Он плакала «часами над пишущей машинкой и оставалась в своей комнате без еды». Спустя 10 месяцев ее уволили с «нейропсихиатрическим» медицинским заключением. Она снова стала часто переезжать, пробовать разную работу на которой не могла удержаться больше нескольких дней. Она становилась более замкнутой, даже с друзьями по работе.
В возрасте 26 лет мисс К. начала проходить курс интенсивной психотерапии (до 4 раз в неделю), который продолжался 2 года. Ее психотерапевт записал, что мисс К. «изо всех сил старается быть больной» и стремится создавать «трудности всем, кто ей не нравится», «расстраивая всех во время своих сильных приступов».
Ее госпитализация (в психиатрическую клинику) произошла во время ее визита домой к своей матери. Она чувствовала себя ущемленной в нескольких отношениях сразу. Во-первых, мать приняла ее менее чем «восторженно». Во-вторых, она оскорбилась, когда друг ее матери показал ей брошюру с описанием психиатрических приемов лечения на дому. В-третьих, она обнаружила, что некоторая часть семейной недвижимости завещана ее самому нелюбимому брату. Почувствовав себя отверженной, она приняла большую дозу аспирина и вскоре после этого была госпитализирована (в психиатрическую клинику)».
Людям с пограничным расстройством личности часто ставят диагноз какого-нибудь острого расстройства, включая токсикоманию, депрессию, общее беспокойство, простые фобии, агорафобию, посттравматический стресс, паническое расстройство, соматизацию (Weissman, 1993; Fabrega et al, 1991). Долгосрочное изучение людей с этим заболеванием показывает, что около 6% из них умирают в результате самоубийства (см.: Perry, 1993). Наибольший риск самоубийства приходится на первые год-два после диагностирования пограничного расстройства личности. Возможно, так происходит потому, что это расстройство часто не диагностируется, пока кризис не приводит человека к психотерапии.
Эпидемиологические исследования показывают, что статистика пограничного расстройства личности на протяжении жизни составляет 1-2% (Weissman, 1993). Эта болезнь гораздо чаще встречается у женщин (Fabrega et al., 1991; Swartz et al., 1990). Больные часто пользуются амбулаторными службами психического здоровья; одно общественное исследование показало, что на протяжении полугода половина из них так или иначе прибегала к услугам службы психического здоровья (Swartz et al., 1990). У них бурные брачные связи, много трудностей с работой, а физический уровень инвалидности выше среднего.

О природе пограничного расстройства личности

Представители психоанализа полагают, что люди с этим нарушением имеют достаточно хорошее чувство реальности, позволяющее им устоять в окружающем мире, но, встречаясь с конфликтами, они полагаются на примитивные механизмы защиты (такие как отрицание) вместо овладения более совершенными способами (Kernberg, 1979). Кроме того, у «пограничных» индивидов по причине их плохих отношений с опекунами в детстве очень слабо развиты взгляды на себя и окружающих. Опекуны людей с пограничным расстройством характеризуются тем, что извлекают большое удовлетворение из зависимости от них ребенка в его ранней жизни. Поэтому они не поощряют в ребенке развитие особого чувства Я и могут даже наказывать его за попытки проявления индивидуальности и самостоятельности. В результате ребенок так и не научается полностью отличать свои взгляды на себя от взглядов окружающих на себя. Это вызывает в нем крайние реакции на мнения о нем других людей и на возможность того, что они его покинут. Когда ему кажется, что другие отвергают его, он отвергает себя, прибегая к самонаказанию или самоувечью.
Кроме того, он так и не научается интегрировать положительные и отрицательные качества как понятия о собственном Я, так и своего понятия о других, поскольку его прежние опекуны довольствовались и подкреплялись тем, что он оставался зависимым от них, но становились враждебными и отвергали его, когда он заявлял о своей самостоятельности по отношению к ним. Он стремится видеть себя и других либо как «совсем хороших», либо как «совсем плохих» и колеблется между этими двумя взглядами. Этот процесс называют «расщеплением». Расщепление вызывает у людей с пограничным расстройством эмоциональную неустойчивость и ведет к лабильности их межличностных отношений: на их эмоциях и межличностных взглядах отражаются их колебания между видением себя и других с позиций «совсем хороший» и «совсем плохой».
Психодинамическая терапия людей с пограничным расстройством личности заключается в том, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах, поставить его лицом к лицу с его тенденцией к расщеплению образов себя и других и интерпретировать его трансфертные отношения с психотерапевтом (Kernberg et al., 1989). Клиента можно также научить более адаптивным средствам решения повседневных проблем, так чтобы мир не казался ему таким подавляющим. Для смягчения саморазрушительных тенденций психотерапевт помогает клиенту определить, какие чувства ведут его к таким действиям, и выработать у него здоровое умение преодолевать эти чувства.
Другие исследования свидетельствуют о том, что многие люди, страдающие пограничными расстройствами личности, подвергались физическому или сексуальному насилию в детском возрасте (Perry, 1993). Насилие могло повлечь за собой проблемы, связанные с я-концепцией, считающиеся большинством специалистов основной причиной расстройства. Кроме того, дети, у которых родители чередовали периоды насильственного и заботливого обращения с ними, могло развиться глубокое недоверие к другим людям и тенденция рассматривать всех как либо исключительно хороших, либо исключительно плохими.


Биолого-психологические взаимодействия и психические расстройства

Хотя некоторые исследователи и клиницисты, специализирующиеся в области психопатологии, все еще разделяют точку зрения, согласно которой психические расстройства обусловлены исключительно либо биологическими, либо психологическими факторами, многие из них считают, что большая часть людей, у которых развиваются серьезные психические расстройства, имеют и биологическую и психологическую предрасположенность к этим расстройствам и что стрессовые события могут явиться толчком к их развитию. Это особенно верно в отношении серьезных расстройств тревожности и расстройств настроения. Как мы уже знаем, ученые обнаруживают все больше свидетельств того, что люди, у которых развиваются серьезные расстройства тревожности и настроения под влиянием стресса, отличаются от людей, на которых стресс не оказывает такого влияния, как биохимическим составом своего организма, так и образом мышления в отношении самих себя и окружающего мира. Часто трудно сказать, являются ли расстройства нарушения биохимии либо мыслительных процессов причиной или же следствием расстройств тревожности и настроения. Однако не вызывает сомнения, что данные расстройства представляют собой феномены, затрагивающие индивида в целом, — они оказывают свое воздействие и на биологическом, и на психологическом, и на социальном уровне.
В случае шизофрении, в отношении которой имеются убедительные свидетельства в пользу как генетической, так и биохимической теории, очевидно, что стресс, связанный с условиями окружающей среды, и поддержка семьи играют важную роль в провоцировании новых эпизодов расстройства либо в выздоровлении. Хотя нам известно лишь немногое о причинах расстройств личности, полученные данные свидетельствуют о том, что как биологические, так и психологические факторы могут играть роль в развитии и течении этих расстройств.
Таким образом, можно сделать вывод, что необходимым условием прогресса в нашем понимании природы психических расстройств является появление моделей, интегрирующих как биологические, так и психологические переменные. Такие модели могут пролить свет как на причины психических расстройств, так и на характер совместного функционирования психики и организма людей, считающихся психически нормальными.


Невменяемость как фактор юридической защиты

Как закон должен обходиться с человеком, страдающим психическими расстройствами и совершившим уголовное преступление? Следует ли считать людей, чьи умственные способности нарушены, ответственными за свои действия? Эти вопросы волнуют представителей поведенческих и социальных наук, юристов и тех, кто работает с нарушителями закона.
На протяжении веков важной частью западного закона считалось представление, что цивилизованное общество не должно наказывать человека, который психически не способен контролировать свое поведение. В 1724 году в Англии суд постановил, что человек не ответственен за свое деяние, если «он не более чем... дикий зверь знал, что делает». Однако современные стандарты юридической ответственности были основаны на решении по МакНатен от 1843 года.
Шотландец МакНатен страдал бредовым убеждением, что его преследует английский премьер-министр сэр Роберт Пил. Пытаясь убить Пила, он по ошибке застрелил его секретаря. Всех участвовавших в судебном заседании бессмысленная и бессвязная речь МакНатена убедила в том, что он безумен. Его сочли не несущим ответственности по причине безумия и направили в психиатрическую больницу, где он оставался до своей смерти. Но королеве Виктории вердикт не понравился — очевидно, она предчувствовала, что к политическим убийствам нельзя относиться легкомысленно, — и призвала Палату лордов пересмотреть это решение. Решение было поддержано, и правила юридического определения безумия были письменно зафиксированы. Правило МакНатена утверждает, что подсудимый может быть признан невиновным по причине безумия, только если он в момент своего деяния находился в столь сильном помешательстве, что не знал, что делает, или знал, что делает, но не понимал, что это неправильно.
Правило МакНатена было принято в США, и различие между знанием, что правильно и что неправильно, стало основой большинства решений о неприменимости юридической ответственности более чем на столетие. Некоторые штаты внесли в свои законы доктрину «непреодолимого импульса», которая признает, что некоторые психически больные индивиды могут верно отвечать, когда их спрашивают, является ли определенное действие морально допустимым или недопустимым, но могут быть не способны контролировать свое поведение.
В 70-х годах ряд штатов и федеральных судов принял более широкое юридическое определение безумия, предложенное Американским Институтом Права и гласящее: «Человек не несет ответственности за преступное поведение, если в момент такого поведения в результате психического заболевания или дефекта у него не было существенной возможности либо оценивать незаконность своего поведения, либо подчинить свое поведение требованиям закона». Слово существенный означает, что не всякая невозможность достаточна, чтобы избежать уголовной ответственности, но что полная неспособность также не обязательна. Использование слова «оценивать» вместо слова «знать» означает, что интеллектуального осознания правильного и неправильного недостаточно; человек должен в некоторой степени понимать моральные и юридические последствия своего поведения, прежде чем он сможет нести уголовную ответственность.
Проблема юридической ответственности в случае индивидов с психическими нарушениями стала темой все больших споров после случая Джона Хинкли-младшего, оправданного по причине безумия, за попытку убийства президента Рейгана в 1981 году. Многие американцы были оскорблены этим вердиктом и чувствовали, что защита под прикрытием безумия стала юридической лазейкой, позволившей слишком многим виновным остаться на свободе. В ответ на это Конгресс принял Закон о Реформе защиты на основании безумия (Insanity Defense Reform Act, 1984), содержащий ряд положений, затрудняющих освобождение подсудимого от юридической ответственности. Например, этот закон заменяет формулировку Американского Института Права «не было существенной возможности... оценивать...» на фразу «не способен оценивать»; она ставит условием, что психическая болезнь или дефект должны быть «серьезными» (этим исключаются непсихотические расстройства, такие как антисоциальная личность), и она переносит бремя доказательства с обвинения на защиту (теперь не обвинение должно доказывать, что человек был вне всякого сомнения вменяем в момент совершения преступления, а защита должна доказать, что он был невменяем, и сделать это, представив «ясные и убедительные доказательства»). Этот закон относится ко всем случаям, рассматриваемым в федеральных судах, и примерно к половине судов штатов. Результат его введения оценивать пока слишком рано.
Еще одной попыткой внести ясность в юридическую защиту на основе невменяемости является вердикт типа «виновен, но психически болен». Предложенный первоначально в штате Мичиган, он был принят в 11 штатах (в некоторых из этих штатов он заменяет вердикт невиновности на основании невменяемости, в других является дополнительным вариантом). В общем, закон разрешает признать человека виновным, но психически больным, если у подсудимого было обнаружено существенное нарушение мышления или настроения, он страдал им в момент совершения преступления и оно значительно нарушило его рассудок, поведение, способность узнавать реальность или способность справляться с обычными требованиями жизни. Действие вердикта «виновен, но психически болен», однако, не достигает того же, что действие вердикта о юридической невменяемости. Вердикт «виновен, но психически болен» позволяет судьям осудить человека, которого они сочтут опасным, и одновременно стремится гарантировать предоставление ему психотерапевтического лечения. Такой человек может проходить лечение в тюрьме или сначала пройти лечение в психиатрической клинике, а затем вернуться в тюрьму, когда его сочтут пригодным к отбытию наказания. Остается проблема с тем, будет ли лечение в любом из этих мест достаточным для реабилитации этого человека.
Опасения публики, что защита на основе невменяемости может стать удобной лазейкой в уголовном законодательстве, по большей части беспочвенны. Эта защита редко применяется, а реальные случаи оправдания по причине невменяемости даже еще реже. Судьи не склонны считать, что люди не несут моральной ответственности за свои действия, и адвокаты, зная, что довод невменяемости, скорее, будет отклонен, прибегают к нему только как к крайнему средству. Менее 1% подсудимых, обвинявшихся в серьезных преступлениях, были сочтены невиновными на основании невменяемости.


Резюме

1. Диагноз аномального поведения основывается на статистической частоте, социальных нормах, адаптивности поведения и личном переживании болезни. К характеристикам, указывающим на хорошее психическое здоровье, относят: адекватное восприятие реальности, способность контролировать поведение, самоуважение, способность устанавливать близкие отношения и продуктивность.
2. В DSM-IV психические нарушения подразделяются на основе конкретных симптомов поведения. Такая система классификации позволяет обмениваться информацией и служит концептуальным базисом для исследований. Однако каждый случай уникален, и диагностические ярлыки не должны использоваться для подгонки индивида под диагноз.
3. Теории, объясняющие причины психических расстройств и предлагающие пути их лечения, можно отнести к следующим подходам: биологическому, психоаналитическому, бихевиористскому и когнитивному. Модель стрессовой уязвимости описывает связь между предрасположенностью (биологической и/или психологической), делающей человека уязвимым для расстройства, и стрессовыми условиями окружения человека.
4. Расстройства тревожности подразделяется на генерализованное тревожное расстройство (постоянное беспокойство и напряженность), панические расстройства (неожиданные приступы неодолимого страха), фобии (необъяснимые страхи перед конкретными объектами или ситуациями) и синдром обсессии-компульсии (навязчивые неприятные мысли в сочетании с настоятельным побуждением выполнять определенные действия).
5. Согласно биологическим теориям расстройств тревожности, причиной этих расстройств является генетическая предрасположенность к биохимическим либо нейрологическим нарушениям. Большинство расстройств тревожности являются наследственными заболеваниями, и исследования близнецов убедительно свидетельствуют о том, что панические расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство содержат наследственный компонент. Люди, страдающие паническими приступами, отличаются гиперактивной реакцией агрессии или бегства, вероятно, вызванной недостаточностью серотонина в лимбической системе. У людей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, может иметь место недостаточность серотонина в участках мозга, ответственных за регуляцию примитивных импульсов.
6. Представители когнитивного и бихевиорального подхода полагают, что люди, страдающие расстройством тревожности, склонны к кошмарным мыслям и ригидному моралистическому образу мышления. Дезадаптивные формы поведения, такие как избежание и компульсии, формируются за счет механизмов оперантного обусловливания после того, как индивид обнаруживает, что данные формы поведения помогают снизить уровень тревожности. Фобии могут возникать в результате классического обусловливания. Согласно психодинамическим теориям, причинами расстройств тревожности являются бессознательные конфликты, косвенно проявляющиеся в форме фобий, обсессий или компульсии.