Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Выделяют несколько вариантов кататонической формы шизофрении (см. МКБ 9-го пересмотра): 1) кататонию с бредом и галлюцинациями; 2) кататонию люцидную (возбуждение или ступор с ненарушенным сознанием) и 3) кататонию онейроидную. В детском возрасте эта форма шизофрении часто проявляется нелепыми стереотипиями (в играх). При кататоническом типе преобладающими считают приступо-образно-прогредиентный (шубообразный) и периодический варианты течения процесса.
Параноидный тип шизофрении является основным и наблюдается наиболее часто. К нему относятся параноидный, галлюци-наторно-параноидный, парафренный и паранойяльный варианты заболевания. Особенностью данного типа шизофрении является обязательное наличие первичного или вторичного бреда параноидной, паранойяльной или парафренной структуры. В большинстве случаев обнаруживают различные иллюзии, истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, телесные), мыслительные, аффективные и другие шизофренические расстройства. Их сочетания определяют полиморфность психопатологических синдромов, однако отличающихся от подобных психотических состояний другого генеза.
Так, типичны бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, метаморфозы и интерметаморфозы, дисморфомании и ипохондрии, ущерба, изобретательства, реформаторства, величия, особого значения и др. Бредовые переживания возникают остро (по типу «озарения») или постепенно (в виде «перестройки установки личности»), сами по себе или в связи с иллюзорным, галлюцинаторным и аффектив-




332

333

но измененным восприятием окружающего. При этом может быть разная степень систематизации, что связано с остротой и тяжестью течения заболевания, выраженностью нарушений сознания и ряда
других факторов.
Характерными для шизофрении считают синдром психического автоматизма Кандинского—Клерамбо — идеаторный автоматизм, псевдогаллюцинации, бред гипнотического, физического и другого воздействия. Однако чаще наблюдаются галлюцинаторно-параноидные состояния полиморфной структуры, которые могут включать иллюзии, истинные галлюцинации (слуховые и др.), псевдогаллюцинации и бредовые идеи различного содержания (отношения, преследования, инсценировки,
отравления и т. д.).
Одним из видов параноидной (галлюцинаторно-параноидной) шизофрении является ипохондрическая ее форма, при которой в качестве ведущих признаков выступают иллюзии и галлюцинации общего чувства, телесные и висцеральные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (сенестопатии), дисморфофобии, дисморфомании и ипохондрические бредовые идеи. Выделяют два варианта этого вида параноидной шизофрении: 1) дисморфоманический, в клинической картине которого на первом месте стоят иллюзии и галлюцинации, касающиеся внешности, поверхности тела и функций сфинктеров (больные чувствуют рост чего-то под кожей, изменение формы носа, ушей, ног, отсутствие функции наружного сфинктера заднего прохода с недержанием газов и т. п.); соответствующие бредовые идеи собственной внешней неполноценности (дисморфоманические), к которым присоединяются идеи отношения, особого значения, преследования, отравления и др. В связи с этим больные могут проявлять враждебность и агрессивность к подозреваемым виновникам дефектов их тела; 2) ипохондрический (сенесто-ипохондрический) вариант, основу клинической картины которого составляют преимущественно телесные и висцеральные галлюцинации и псевдогаллюцинации (истинные сенестопатии), ипохондрический бред. Больные заявляют, что у них изменены и распались внутренние органы, что они болеют неизлечимыми заболеваниями. В случаях особой фантастичности и систематизации подобных переживаний болезнь приобретает характер ипохондрического парафренного синдрома (Г. А. Ротштейн, 1961). При обоих вариантах преобладает депрессивный фон настроения.
Параноидная шизофрения чаще возникает у лиц старше 20 лет. Чем старше больной, у которого начинает развиваться шизофрения, тем медленнее нарастает шизофренический дефект, более систематизирован бред и конкретнее его тематика, чаще встречаются слуховые вербальные галлюцинации, которые не отличаются многообразием и устрашающим характером. Наблюдаются случаи «чистых» бредовых состояний, но внимательное обследование больного обычно позволяет выявить наличие хотя бы эпизодических иллюзий и галлюцинаций, которые при повторных поступлениях больных в стационар становятся
334

очевидными. При остром и подостром течении заболевания могут быть эпизоды с кататонической, аффективной (депрессивной или эйфоричес-кой) и онейроидной симптоматикой.
Парафренная форма шизофрении включает два основных компонента: 1) галлюцинаторный со зрительными онейроидного типа и слуховыми галлюцинациями без нарушения сознания; 2) параноидный с фантастическим систематизированным бредом различного содержания. Заболевание начинается обычно у лиц старше 30 и даже 40 лет, отличается большой сложностью и фантастичностью бреда, длительной сохранностью эмоциональных реакций и формальных интеллектуальных способностей, медленным нарастанием признаков дефекта. По данным М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954) и других авторов, наблюдаются следующие формы парафренических состояний: 1) систематизированная парафрения — чаще бывает у мужчин, характеризуется постепенным началом, медленным развитием бреда с тенденцией к систематизации. Вначале появляются подозрительность и идеи отношения, затем — слуховые галлюцинации, систематизированный бред преследования с организацией мер предосторожности, далее — систематизированный бред величия и преследования, поведение «преследуемого преследователя», наконец — медленная деградация с распадом бредовой системы и преобладанием эмоционального дефекта; 2) экспансивная парафрения — чаще развивается у женщин, характеризуется систематизированным бредом переоценки собственной личности с эротическим, религиозным, морализующим, реформаторским и другим содержанием, протекающим на фоне приподнятого настроения и гипербулии; бывают зрительные и слуховые галлюцинации, дефект в виде распада бредовой системы и эмоционального уплощения наступает постепенно, спустя многие годы; 3) фантастическая парафрения — отличается наличием фантастических бредовых идей при «ясном» созна-нии, сценоподобных фантастических галлюцинаторных переживаний, галлюцинаций общего чувства, колебаниями настроения, сравнительно длительной сохранностью интеллектуальных функций и медленным нарастанием дефекта; 4) конфабуляторная парафрения — характеризуется фантастическими бредовыми идеями преследования и величия, конфа-буляциями и эпизодическими или постоянными галлюцинациями различного содержания.
Паранойяльный вариант параноидной шизофрении наблюдается в виде хронического психоза с систематизированными бредовыми идеями без галлюцинаций. А. Б. Смулевич, М. Г. Ширина (1972), указывая на возможность существования эндо- и экзогенных паранойяльных состояний, к бесспорно шизофреническим относят психопатоподобные, хронические бредовые психозы, не переходящие в деменцию, и рецидивирующие с систематизированным бредом варианты бредовых психозов, сопровождающиеся шизофренической симптоматикой.
Больные с психопатоподобным вариантом шизофренических паранойяльных состояний на протяжении многих лет и десятилетий отли-
335