Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

и инсценировки либо просто «бредовое чувство окружающего». Они могут касаться конкретных лиц и обстоятельств, в дальнейшем же становятся более расширенными, нелепыми и аморфными. В их происхождении имеют значение специфические изменения самочувствия, иллюзии, галлюцинации и другие упомянутые выше расстройства. Наиболее типично катестетическое бредообразование, при котором играет роль изменение мироощущения (В. А. Гиляровский, 1931). Особые ощущения в теле, расстройства вкуса и обоняния создают основу для развития бреда физического воздействия, отравления и др. Бредообразование идет в круге аутистических переживаний, вне связи с реальной жизнью. Ему сопутствуют явления диссимуляции, сокрытие своего бредового
содержания.
Часто возникает бред психического воздействия. Больному кажется, что он находится в подчинении неизвестных людей, во власти какой-то силы, гипноза, что мысли и поступки не его, а внушены другими людьми, мысли его читают, действуют на него лучами, какими-то машинами и т. п. Нередко наблюдается ипохондрический бред.
Бредовые идеи величия отличаются неконкретностью. Возвеличение себя больные объясняют осуществлением некой высшей воли и таинственных сил. Бредовые идеи величия часто существуют вместе с бредом преследования, они стойки и по мере нарастания дефекта приобретают отрывочный характер.
У больных шизофренией нередко наблюдается так называемый первичный бред, возникающий внезапно, вне связи с иллюзиями и галлюцинациями, по механизму «озарения», прозрения, бредового ин-сайта: больной вдруг начинает понимать «особый смысл», «враждебность», «специальную сделанность» происходящего вокруг.
Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении довольно типичны. Вначале отмечаются беспредметный, витальный страх и признаки психической гиперестезии. Обычные повседневные контакты с людьми становятся неприятными, непереносимыми, больной замыкается в себе, отгораживается от людей. Эмоциональная гиперестезия свидетельствует о наличии феномена расщепления и в эмоциональной сфере: она причудливо избирательна как к положительным, так и к отрицательным раздражителям, зачастую нелепа, сочетается с душевной холодностью. Например, больной может проявлять трогательную заботу о бездомных кошках и собаках, собирать их дома в большом количестве, однако полностью игнорирует неудобства и мучения родных и соседей. Эмоциональная гиперестезия остается незамеченной. Больных госпитализируют при появлении эмоциональной тупости и апатико-
абулического состояния.
Характерными признаками для шизофрении можно считать амбивалентность в сфере эмоций, нарушение или отсутствие адекватного эмоционального резонанса на происходящие события, соответствия эмоциональных реакций другим психическим переживаниям. Парадоксальность эмоциональных реакций в сочетании с признаками эмоцио-

нальной гиперестезии и «уплощения» эмоций создает картину выраженной аффективной патологии.
Двигательные расстройства представлены кататоническими симптомами: стереотипиями, импульсивными действиями, автоматизмами, манерничанием, гримасничанием, эхопраксией, эхолалией, нелепыми и символическими действиями. При кататоническом ступоре больной длительное время сохраняет однообразную позу, проявляя пассивный и активный негативизм.
Могут наблюдаться нарушения сознания в виде растерянности, дереализации и деперсонализации, двойной ориентировки, онейроидного или кататоно-онейроидного синдрома с грезоподобным фантастическим бредом. Однако помрачения сознания делириозного и аментивного типа, сумеречные состояния не свойственны больным шизофренией. Выраженные нарушения памяти у них практически не отмечаются. Даже при острой вспышке психоза больные довольно хорошо воспроизводят свои болезненние переживания.
Больные шизофренией отличаются особой утрированностью, неадекватностью, нелепостью, вычурностью поведения, высказываний и эмоциональных реакций, в которых в причудливых сочетаниях сосуществуют противоположные проявления — аутизм, эгоцентризм, чрезмерная привязанность, необъяснимая жестокость и ненависть, холодность, нелепость интересов, абсурдность увлечений, фантастичность бредовых построений и др. Понять внутренний мир больных шизофренией невозможно; особенности их переживаний и поведения лежат в сфере клинической оценки. Хотя М. Bleuler (1972), A. Kepinski (1979) указывали на то, что за всем этим странным и непонятным, возможно, скрыты какие-то жизненно важные потребности и интересы, но патологически измененные болезнью.
Преобладание нарушений в той или иной сфере, а также негативных и продуктивных симптомов определяет клиническую форму заболевания.
При шизофрении обнаруживают и соматоневрологическую симптоматику, однако ее считают нетипичной. У больных гипертоксической шизофренией («смертельной кататонией») наблюдаются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, явления капилляротоксикоза, гипертермия, воспалительные изменения крови, диффузная неврологическая симптоматика и другие изменения в соматическом состоянии. При подостром и хроническом течении заболевания соматоневрологиче-ские нарушения выражены незначительно, хотя всегда можно выявить различные вегетативно-сосудистые, нейровегетативные, обменные и другие расстройства (Г. В. Нощенко, 1976; И. А. Полишук, 1976; Н. 3. Чул-ков, 1976). Они бывают более существенными в случаях, когда развитию шизофренической картины предшествует инфекция, интоксикация или другое внешнее воздействие («экзогенная провокация шизофрении»).
329
328

СИСТЕМАТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ
В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом используют систематизацию шизофрении по ее клиническим формам. Этот вопрос обсуждали в 1967 г. по опубликованным докладам Р. А. Наджарова и соавторов, В. М. Банщикова и Т. Л. Невзоровой, Л. Л. Рохлина и Д. Д. Федотова, С. Ф. Семенова, И. Т. Ментешашви-ли и соавторов, Г. В. Зеневича, А. Н. Корнетова, причем лишь Р. А. Наджаров и соавторы предлагали в основу систематики положить тип течения шизофрении, а все остальные авторы — ее клинические формы с учетом их типов течения.
В частности, В. М. Банщиков и Т. А. Невзорова (1967) подчеркивали, что «систематика любого заболевания должна отражать форму и закономерности течения процесса в целом», что форма есть совокупность клинических симптомов, отражающих сущность и динамику (течение) патологического процесса, ее определение дает возможность своевременно применять более адекватные методы терапии (в том числе и психотропные препараты), тогда как в инициальной стадии болезни установление типа течения нередко практически невозможно и в то же время как бы заранее предопределяет исход заболевания, независимость его от терапевтической активности и даже тщетность последней. Авторы предлагали классифицировать шизофрению по нескольким признакам: 1) по основным синдромологическим формам и вариантам: простая форма — апатико-абулический, психопато- и невро-зоподобный варианты; параноидная — галлюцинаторно-параноидный, паранойяльный, парафренный, с синдромом Кандинского—Клерамбо; кататоническая — акинетический, гиперкинетический, смешанный, оней-роидно-кататонический; гебефреническая форма — гебефреническое, гебефренокататоническое, гебефрено-кататоно-параноидное возбуждение; 2) по темпу выявления — острый или постепенный; 3) по темпу развития — быстрый или медленный; 4) по типу течения — периодический, поступательно-прогреднентный и непрерывно-прогредиентиый; 5) по исходу и другим признакам.
Именно так принято рассматривать все другие психические и соматические заболевания, то есть с выделением ведущего синдрома или симптомов поражения определенной функциональной системы, темпа развития и типа течения болезненного процесса. Это позволяет применять более дифференцированную патогенетическую терапию, поскольку синдром есть не просто совокупность симптомов, а клиническое выражение ведущих патогенетических механизмов болезни. Широко практикуемый в психиатрии синдромологический принцип применения психотропных препаратов тем более предполагает необходимость учета особенностей и структуры психопатологического синдрома.