Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

Как указывал М. Bleuler (1972), для постановки этого диагноза необходимо наличие не просто суммы, а взаимосвязанной совокупности следующих психопатологических признаков: 1) сочетания психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями («двойной бухгалтерии»); 2) отчетливой шизофренической разорванности мышления, отличающейся от экзогенной бессвязности; 3) выраженной разорванности всех аффективных проявлений (в голосе, мимике, моторике и высказываниях) с потерей обычного аффективного контакта; 4) деперсонализационных проявлений в виде насильственного автоматизма, перевоплощения, чувства полного изменения личности, потери личности(аперсонализации); 5) кататонических мышечных явлений при соматическом здоровье и неспособности разумного понимания их; 6) своеобразных бредовых идей (например, идей отношения) без выраженного изменения настроения; 7) своеобразных галлюцинаций (например, странного чувства облучения, угадывания мыслей и т. п.); 8) вторичных иллюзий и галлюцинаций памяти при сохранной первичной памяти
Таким образом, предложенные М. Bleuler диагностические критерии в основном совпадают с критериями, принятыми в нашей стране. Кроме того, автор считал недопустимым использовать течение психоза в качестве критерия диагностики шизофрении, необоснованной постановку этого диагноза при наличии амнестического психосиндрома или отчетливых психоорганических расстройств мышления, при возникновении психоза в связи с известными мозговыми, эндокринными и соматическими заболеваниями, психической травмой.
Психопатологическая симптоматика детально описана во многих учебниках, руководствах и специальных монографиях, посвященных шизофрении (В. А. Гиляровский, 1931; М. О. Гуревич, 1949; С. Г. Жис-лин, 1965; Р. А. Наджаров, 1972; Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983; Е. Kraepelin, 1909; Е. Bleuler, 1911, 1972; К. Leonhard, 1957; Chr. Astrup, 1967; J. Wyrsch, 1967; M. Bleuler, 1972; A. Kepinski, 1979, и др.).
Нарушения ощущений и восприятий. По сложившейся традиции нарушения ощущений и восприятий не относят к основным, ведущим признакам шизофрении, но, как писал Е. Bleuler (1972), ни при одной другой психической болезни они не играют такой большой роли. У многих больных шизофренией встречаются явно выраженные иллюзии и галлюцинации — слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые. Но еще до этого у больных часто обнаруживают своеобразные изменения ощущений и восприятий окружающего и самого себя—соматического и психического Я. Как указывал В. А. Гиляровский (1931), это может играть существенную роль в возникновении аутизма и бредовых идей.
Например, больные нередко сообщают, что в начале болезни внезапно или постепенно все окружающее, люди внешне и внутренне

11*



322

323

изменяются, воспринимаются как странное, угрожающее или враждебное, с особым смыслом; больные испытывают смутное и неопределенное чувство общей измененности, не поддающееся описанию. Они жалуются на необъяснимое физическое и психическое воздействие окружающих на себя и себя на окружающих, ощущение постороннего взгляда, присутствие кого-то сзади, влияние на тело и мысли некой посторонней силы, гипноза, отнятие или вкладывание мыслей. Окружающее больной воспринимает как инсценировку, ему кажется, что на него все смотрят, о нем говорят. Меняется восприятие времени, пространства и собственной личности, как будто теряется внешняя защитная оболочка. Больные говорят о чувстве психической обнаженности, особой, восприимчивости к внешним раздражителям, о способности внечувственного восприятия, недоступного обычным людям: они якобы «улавливают биотоки» других людей, определяют у них болезни и «силой своего биополя», излучаемого через кожу рук, излечивают заболевания; обладают кожным зрением и слухом, с помощью медитации и мысленного взора могут проникать в другого человека.
Таким образом, вначале у больных усиливается общая и модально-специфическая чувствительность, но основным, по-видимому, является нарушение механизмов перекодирования физиологических процессов, сенсорных сигналов в смысловое содержание. Поэтому внешний мир больные воспринимают необычно, искаженно, с мистическим оттенком, для них он становится непонятным, странным и угрожающим; у больных появляются страх и бредоподобная установка. Это является основой для последующего возникновения более выраженных нарушений восприятия и мышления.
Иллюзии и галлюцинации встречаются в сферах экстеро-, проприо-и интероцепции. Из экстероцептивных шизофрении более свойственны слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации, обонятельные иллюзии и галлюцинации, однако нередко возникают зрительные, вкусовые и тактильные галлюцинации. По описаниям больных, вначале чаше бывают элементарные слуховые обманы: оклики по имени, шаги, шорохи, стук, шуги или гул, имеющие зловещий смысл и сопровождающиеся страхом. Затем слуховые обманы усложняются слуховыми иллюзиями, функциональными, истинными вербальными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.
К иллюзорным слуховым обманам мы относим слышание в речи окружающих, в радио- и телепередачах других слов или слов с другим значением, имеющим якобы прямое отношение к больному, то есть иллюзии типа ложного узнавания (понимания), функциональные и интерпретативные (М. И. Рыбальский, 1983). Между обычными «я ослышался», «я не так понял», «я недослышал» и слуховыми болезненными обманами вначале бывает трудно установить четкую границу, хотя это качественно различные явления: одно—результат определенней субъективной, аффективно заряженной настройки внимания, другое—результат болезненного расстройства восприятия.
324

Могут сосуществовать слуховые иллюзии ложного узнавания (произносимые слова больной слышит как другие), функциональные (в шуме и разговорах больной слышит что-то, имеющее прямое отношение к нему) и интерпретативные (услышанное больной понимает в другом смысле) иллюзии, а также соответствующие вербальные галлюцинации — функциональные, рефлекторные и истинные. Например, больной утверждает, что вчера в телевизионной передаче речь шла о нем, его бранили нецензурными словами. Отсутствие сомнения и критики свидетельствует о том, что это галлюцинаторное явление.
Истинные слуховые галлюцинации — преимущественно вербальные (словесные). Больные сообщают, что они слышат знакомые и незнакомые, мужские и женские, земные и неземные голоса, исходящие извне, снизу, сверху, из-за стены, с пролетающих самолетов, из космоса, отверстий, электрических приборов, розеток, живота и т. д. Голоса обсуждают либо комментируют поступки, угрожают, приказывают. Больные приписывают их богу, таинственным внеземным существам, но чаще — соседям, роботам, кибернетическим устройствам. Некоторые больные в передаче по радио и телевидению отчетливо слышат слова или брань в свой адрес, «чувствуют» особый, зловещий, имеющий непосредственное отношение к ним смысл (бредовой компонент) или слышат стуки, особый шум, гул, скрежет снаружи или в голове.