Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

По шизофрении у нас больше данных — существует много методически удовлетворительных работ (в том числе проспективные); но и здесь информация неоднозначна. Беббингтон (Bebbington, 1996), основываясь на 17 ретроспективных и проспективных работах, приходит к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические жизненные события обладают пусть и небольшим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания. Но и меньшие повседневные жизненные перегрузки имеют значение для возникновения и течения шизофрении (см. ниже); и прежде всего хронические семейные стрессы, которые дискутируются в концепции «выраженных эмоций» («Expressed Emotion») (Leff, 1996). В конечном итоге Беббингтон (Bebbington, 1996) делает следующий вывод: при возникновении и управлении течением шизофрении в отличие от депрессивных и тревожных расстройств большее значение имеют хронические условия и повседневные жизненные стрессы, а не критические жизненные события.

3.3. Травматические события и травматический стресс

3.3.1. Понятия «травма» и «травматический стресс»

Исследование экстремальных перегрузок традиционно проводилось прежде всего в связи с войнами. С начала 80-х гг. существует самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными перегрузками, их преодолением и последствиями, в результате чего сложились такие понятия, как «травматические перегрузки», «травматический стресс» или, попросту, «психологическая травма». Но понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом (ср., например, Freedy & Hobfoll, 1995). По DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), травматическое событие имеет место тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или какой-то другой угрозой физической целостности; причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно — через релевантных лиц. Но иногда травма возникает и из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей кому-то опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Итак, травматический стресс можно определить как специфический класс критических изменяющих жизнь событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны; обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы (собственной) жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего непредсказуемы. Нередко они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно. Энергия для новой адаптации требуется огромная, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, иногда — еще и материальное имущество, а при случае — социальное и личное существование в целом (например, ураган, пережитое насилие). В этом отношении можно сказать, что жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко — еще и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека «жертвой». Кроме военных травм у солдат и гражданского населения все больше исследуются и «гражданские» травматические стрессы (ср. для обзора: Freedy & Hobfoll, 1995) — природные катастрофы (например, землетрясение), технические катастрофы (железнодорожные аварии), насилия (изнасилование, захват заложников), угрожающие жизни события (тяжелые (дорожные) происшествия).

3.3.2. Связь с психическими расстройствами

Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них очень разные; у большинства людей эти события проходят через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются; событие и переживания интегрируются в Я-концепцию. Однако не надо обманываться: все-таки, как правило, травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые, правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты разные психические системы и на разное время и т. д.
В системах МКБ-10 и DSM-IV содержатся диагностические критерии, которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10 стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств F43; среди них различают острые реакции на стресс (F43.0; длительность: часы, дни), расстройства адаптации (F43.2; длительность: недели, < 6 месяцев), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1; наступает с латентным периодом; длительность любая). В дополнение к группе F43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания катастрофы (F62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации, обозначенных в МКБ-10 и DSM-IV, у жертв тяжелых стрессов часто можно наблюдать и другие психические расстройства и реакции.
Интенсивнее всего исследовалось так называемое посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress-disorder PTSD; Saigh, 1995; Foa & Meadows, 1997). По МКБ-10 и DSM-IV, это расстройство характеризуется, в частности, следующим образом: повторяющееся переживание травматического опыта (сны, мысли и т. д.), избегание связанных с травмой раздражителей (мыслей, людей, места и т. д.), редукция общей способности к переживанию (сокращение социальных контактов, выраженное снижение интенсивности эмоциональных реакций), провалы в воспоминаниях о травме; такие симптомы, как нарушения сна, проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирическом исследовании выявились довольно отчетливые связи между травматическими событиями — особенно военными, но не только — и возникновением PTSD. Что касается течения PTSD, то этот вопрос пока мало исследован, так же как и факторы, определяющие длительность, течение и исход этого расстройства.

3.4. Повседневные перегрузки (микрострессоры) и их воздействие

Группа исследователей (Kanner, Coyne, Schaefer & Lazarus, 1981), сославшись на стихотворение Чарльза Буковского, произвела своего рода переворот в исследовании жизненных событий: люди сходят с ума не из-за крупных превратностей судьбы, а по вине мелких, непрекращающихся, ежедневных «трагедий». При этом обсуждаются различные классы повседневных перегрузок, которые, правда, часто невозможно четко отграничить друг от друга, а также от критических жизненных событий, обычно тоже содержащих в себе менее значительные перегрузки (ср. Filipp & Braukmann, 1990). Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) понимают под повседневными перегрузками («daily hassels») вызывающие нарушения, фрустрирующие события в повседневной жизни, которые плохо сказываются на самочувствии и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, связанные с потерями или фрустрирующие. Другие авторы рассматривают повседневные перегрузки как более мелкие жизненные события, обладающие высокой вероятностью наступления в жизни индивида. Третьи (например, Perrez & Reicherts, 1992) определяют повседневные перегрузки как отягощающие эпизоды повседневного переживания и поведения, связанные с соответствующими оценками (релевантными для стресса когнициями) и требующие непривычной адаптации. В содержательном плане различные исследователи приходят к относительно сходным результатам. Так, например, Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) чаще всего называют следующие проблемы: недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы и оплата налогов и т. д. В дополнение к этому повседневные перегрузки можно регистрировать и категоризировать обычными понятиями: рабочие стрессы (слишком много работы; конфликты на работе, сжатые сроки и т. д.), межличностные и социальные перегрузки (конфликты, трения, лицемерие и т. д., ср. Lettner, 1994), ролевые перегрузки (например, двойная роль — быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).