Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Работы Брауна и Харриса указывают направление медико-социологических исследований, плодотворных для клинической психологии: развитие и тестирование аналитических понятий, с помощью которых можно объяснить специфический для социального слоя риск заболеваемости и смертности, и применение этих понятий в терапии и профилактике. В разделе 2.4 кратко излагаются три таких аналитических понятия, включенные в более общую теоретическую перспективу.
Обобщая, можно сказать, что во всех развитых индустриальных обществах, о которых у нас есть соответствующие данные, смертность в трудоспособном возрасте варьирует в зависимости от принадлежности к социальному слою, и при этом у мужчин сильнее, чем у женщин, а у молодых — сильнее, чем у более старших. Связи, как правило, линейны: чем неблагоприятнее социоэкономический статус, тем выше смертность. Такие факторы, как обращаемость, доступность и качество медицинских услуг, играют здесь лишь подчиненную роль; главное же значение придается специфическим для социального слоя условиям жизни и работы (см. также раздел 2.4).

2.3. Жизненный стиль и здоровье

Как устранить или уменьшить риск здоровью за счет собственного поведения, насколько ответственно и бережно человек будет относиться к собственному телу, — в существенной мере зависит от социального научения в период первичной социализации и от динамических процессов в группе в подростковом возрасте. Поведению, вредному для здоровья, очень способствуют — а также стабилизируют его — и специфические рыночные структуры (реклама, наличие и свободная продажа вредящих здоровью веществ, таких как табак, спиртные напитки и т. д.), и психосоциальная уязвимость. Такого рода психическая и социальная уязвимость (кризис Я-концепции в подростковом возрасте, давление социальных и межличностных проблем и т. д.) варьирует в зависимости от социальной принадлежности и пола; часто она взаимосвязана с определенными установками, ценностными позициями и привычками, и все это вместе способствует формированию специфического «жизненного стиля». Отдельные способы поведения, вредные для здоровья, — курение сигарет, алкоголизм или гиподинамия — являются составляющими общего жизненного стиля, и поэтому их изолированное изменение вне этого контекста удается только что с большим трудом.
В менее образованных группах населения, среди людей молодого и среднего возраста жизненный стиль, представляющий риск для здоровья, встречается в два-три раза чаще, чем в группах населения, где большинство индивидов имеет 12- или 13-летнее школьное образование (Blaxter, 1990; Fox, 1988; Mielck, 1994). Если человек испытывает профессиональные перегрузки (например, сменная работа, сжатые сроки, монотонность труда), то этот перепад может стать еще больше.
Во многих работах был доказан вектор социального слоя как для вредного для здоровья жизненного стиля, так и для частоты «болезней цивилизации» — сердечно-сосудистых заболеваний или рака (в частности, рака легких). Интересно, что объяснить вредным для здоровья поведением можно только небольшую часть изменчивости в распределении болезней, специфических для социального слоя: так, в одной серьезной работе этим объясняется всего лишь около 25% вариантности в распределении коронарных заболеваний сердца (Marmot, 1994). А это значит, что мы должны и дальше искать ответы на вопрос о решающих детерминантах социально дифференцированной заболеваемости и смертности.

2.4. Хронический социоэмоциональный дистресс и здоровье

Мы разобрали три аспекта соотношения пользы и затрат человеческой общности применительно к здоровью человека: участие в общественной подсистеме охраны здоровья и в обслуживании больных, наличие материальных условий для здорового или соответственно нездорового образа жизни и, наконец, включенность в сформированный обществом жизненный стиль, который может либо способствовать, либо препятствовать нездоровым способам поведения. Но необходимо упомянуть и еще один, четвертый аспект, которому приписывается главное значение в биопсихосоциальном понимании здоровья и болезни человека.
Страдание, которое причиняет индивиду общество, в форме подавления, ущемления прав, завышенных требований, остракизма или другого рода межчеловеческих конфликтов, — вызывает сильные, без конца повторяющиеся негативные эмоции угрозы, страха и беспомощности, а также раздражение и досаду, которые со своей стороны вызывают в организме состояния активации (хронический социоэмоциональный дистресс). Опосредованно, через вегетативную нервную систему, нейроэндокринную и иммунную системы, такая активация способна надолго нарушать налаженное взаимодействие физиологических функций и способствовать патофизиологическим процессам, вплоть до органических поражений. На сегодняшний день эта цепь событий особенно убедительно доказана для сердечно-сосудистых заболеваний, но то же самое, без сомнения, имеет силу и для ряда других хронических болезней, и особенно тогда, когда в патогенез вовлекается иммунная система.
С социологической точки зрения интенсивность и драматизм переживания социоэмоциональных дистрессов определяется тем фактом, что подобные испытания угрожают базовым потребностям индивида — потребностям в успешном обмене между, с одной стороны, саморегуляторной активностью (позитивный опыт самоэффективности, самооценки и своей соотнесенности (см. ниже)) и, с другой стороны, общественной структурой шансов и вознаграждения. Эти три важные для индивидуального благополучия саморегуляторные потребности обычно реализуются и экстернализуются в рамках социального статуса индивида и сообщающейся с этим статусом социальной роли (трудовая роль, семейная или партнерская роль, роль члена организации, союза и т. д.). Приписывая индивиду какой-то социальный статус, общество предоставляет ему определенные возможности и со своей стороны ожидает от него определенных достижений, которые активируют социоэмоциональную мотивацию самоэффективности. Приписывая статус, общество одновременно обязывает себя реагировать на эти достижения в форме гарантированных или обещанных вознаграждений и тем самым соответствовать социоэмоциональной мотивации самооценки. Для обеспечения непрерывности этого процесса общество ставит жесткие рамки, распределяя роли среди членов общества; тем самым оно соответствует социоэмоциональной мотивации соотнесенности или принадлежности человека (Siegrist, 1996).
Это соответствие между социальным статусом и социоэмоциональной мотивацией создает категориальные рамки, которые позволяют более точно анализировать воздействие динамики обмена между индивидом и обществом на здоровье. При этом предполагается, что в результате опыта удачной — опосредованной статусом — саморегуляции возникают сильные позитивные эмоции, тогда как отсутствующая или неудачная саморегуляция вызывает хронический дистресс. Таким образом, процесс содействия здоровью или восприимчивости к болезни закладывается аффективно и модулируется сочетанным действием социоэмоциональных мотиваций отдельного человека и общественной структуры шансов и вознаграждения. Суть этой аргументации наглядно представлена на рис. 16.3.


Рис. 16.3. Схема связи потребностей в саморегуляции с социальной структурой шансов

Теперь, на этом фоне, нам будет легче понять различные социогенетические модели возникновения болезни или соответственно ее предотвращения. Модель социоэмоциональной поддержки, или социальной поддержки (social support), строится на предположении, что индивид вовлечен в свою социальную сеть в такой форме, что у него существует одна или несколько тесных, надежных и доверительных привязанностей, активизация которых, особенно в кризисных и стрессовых ситуациях, обладает важным защитным действием (House, Landis & Umberson, 1988). Потенциал социальной поддержки смягчает стресс, и в основном это объясняется позитивными чувствами в связи с переживаемой принадлежностью и ощущением поддержки, которые могут повышать чувство самоценности, а в плоскости нейроэндокринных активаций — стимулируют анаболические процессы, способствующие регенерации (Broadhead, 1984). Взаимосвязь между социоэмоциональной поддержкой и риском болезни исследовалась в многочисленных работах (например, Berkman & Syme, 1979; Brown & Harris, 1978, 1989; House, 1981; House et al., 1988; обзор Siegrist, 1996).
Две другие социогенетические модели, которые вписываются в эту систему отношений, касаются трудовой жизни: «требования—контроль» модель определяет дистресс как следствие испытываемых производственных перегрузок, которые обусловлены спецификой задач на рабочем месте. Имеются в виду такие задачи, которые, с одной стороны, характеризуются количественно высокими требованиями (например, сжатые сроки), а с другой — недостаточной свободой для принятия решений и осуществления контроля. Это мешает испытывать позитивное ощущение самоэффективности и чувство самоценности и препятствует адекватному снятию аффективного напряжения. Последствия таких производственных перегрузок для сердечно-сосудистой системы были убедительно доказаны в огромном количестве проспективных и ретроспективных эпидемиологических исследований, а также в экспериментальных исследованиях (Karasek & Theorell, 1990; Schnall et al., 1994).
Второе понятие, модель кризиса профессиональной гратификации, базируется на предположении, что хронический социоэмоциональный дистресс возникает из-за ощущения неравновесия между высокой отдачей на рабочем месте и сравнительно малым вознаграждением. Вознаграждение, согласно этой модели, — это не только деньги, но и уважение, и признание со стороны начальства и коллег, и, кроме того, контроль профессионального статуса (например, возможность роста, уверенность в рабочем месте). Здесь дистрессовое воздействие обусловливается несоответствием между ощущением высокой самоэффективности и переживанием низкой самоценности (из-за несоразмерного вознаграждения). Эта модель тоже была проверена во многих лонгитюдных и срезовых исследованиях, и было подтверждено ее предиктивное значение для риска сердечно-сосудистых заболеваний (Siegrist, 1996).