Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

2.1. «Здоровое поведение» и «больное поведение»

Проводя медико-социологический анализ этиологии расстройств, нельзя ограничиваться информацией, полученной от врачей, потому что такие данные учитывают только людей, обратившихся за помощью к врачу. «Истинную» же частоту расстройств вскрывают репрезентативные для всего населения эпидемиологические исследования. Во всех известных на сегодняшний день работах, посвященных картине болезни с психосоциальными или поведенческими компонентами возникновения, истинная частота заболеваний отчетливо выше, чем частота заболеваний среди всех обратившихся к врачу пациентов. Это означает, что в медицине существует «темное поле» не диагностированных и/или не леченных расстройств, и прояснить его — важная задача медико-социологического эпидемиологического исследования. В этой связи нельзя не вспомнить о понятиях «здоровое поведение» и «больное поведение» (или равнозначном понятии «поиск помощи»), обобщающих те установки, восприятие, информацию и решения, которые имеют своей целью сохранение здоровья, а также способствуют своевременному распознаванию и соответствующему лечению проявлений болезни (Becker & Maiman, 1983; Mechanic, 1983; Siegrist, 1995). Так, «больное поведение»— это процесс, в котором эвристически можно выделить четыре ступени:
1) восприятие, оценка симптомов и мобилизация интрапсихических защитных механизмов;
2) самолечение медикаментами и сообщение значимым другим;
3) обращение к непрофессионалам;
4) обращение в систему профессионального обслуживания (врач—амбулатория—больница).
В общем и целом можно сказать: чем болезненнее, чем очевиднее, чем показательнее какой-то симптом, чем больше угроза серьезного заболевания, чем сильнее мешает этот симптом повседневным действиям, — тем выше вероятность обращения к профессиональной помощи. Однако восприятие и интерпретация симптома существенно зависит от тех знаний, которыми располагает человек (например, преобладание так называемой непрофессиональной этиологии), а также от отношения к собственному телу и от нормативных ориентаций соответствующего социокультурного слоя.
Неадекватное «'больное поведение» само по себе может быть выражением какого-то психического расстройства. Так, например, при шизофрении симптомы воспринимаются в большей мере значимыми другими, а не самим пациентом. В этом случае и поиск помощи инициирован другими. Однако к промедлению поиска помощи могут привести и менее драматичные или не столь далекие от реальности формы собственной оценки и самовосприятия. Например, в результате проведенного медико-социологического и медико-психологического исследования «больного поведения» у пациентов с инфарктом миокарда оказалось, что эти пациенты часто игнорировали первые признаки болезни, потому что эти приметы означали возможную слабость, физическую дряхлость и зависимость, что никак не вязалось с мотивационно значимым образом Я — образом силы и неограниченной работоспособности (Croog & Levine, 1977). Другой пример неадекватного «больного поведения», указывающий на наличие психической проблемы, — это нередкая иллюзия самоконтроля у больных с патологическими влечениями; или, если говорить о «здоровом поведении», — безмерный страх перед раком, из-за чего человек не обращается к врачу для обследования и своевременного распознавания болезни.
На второй решающей ступени поисков помощи — сообщение значимым другим — поведение тоже может подвергнуться влиянию отягощенной психосоциальной констелляции, обладающей патогенной значимостью. В этой связи нельзя не упомянуть детей, которые вовлечены в ригидную систему семейного контроля: динамические процессы в семье могут заблокировать поиск помощи и привести к новой оценке симптома (скажем, умалению или даже отрицанию его), как это было вскрыто в исследовании семей психически больных или среди групп населения с экстремальным религиозным мировоззрением (Cockerham, 1992; Hildenbrand, 1983).
Даже в обществах с развитой системой медицинского обслуживания населения можно констатировать специфические для социальных слоев формы «больного поведения», и объясняются они в большей мере социокультурными и психическими процессами, чем финансовыми затруднениями. С точки зрения социологии «больное поведение» является частью повседневного действия, управляемого субкультурными нормами, и в условиях социального обмена подкрепляется и контролируется значимыми группами близких лиц, а именно семьей, родственниками и соседями. Лица, ущемленные в социоэкономическом и социокультурном отношении, ориентируются на социальные нормы, нередко недостаточные для сознательного здорового поведения. В процессе социализации такие люди, например, усваивают, что не стоит придавать большого значения делам далекого будущего, что предпочтительнее решать актуальные насущные проблемы. В результате способность найти мотивацию для какой-то отсрочки в удовлетворении непосредственных потребностей, для преследования долговременных целей (сюда относится и превентивная ориентация в форме здорового образа жизни) почти не реализуется. Мало проявляемое внимание к симптомам коррелирует не только с недостаточной ориентацией на будущее, но и с преобладанием инструментального отношения к собственному телу. В низших социальных слоях тело часто рассматривается как машина, которая по мере употребления подвержена износу, и повлиять на этот износ все равно невозможно; в более же высоких социальных слоях тело, будучи носителем личной идентичности, обладает также и символической ценностью, а поэтому является предметом более настойчивого внимания — его берегут и за ним ухаживают (Buchmann, 1985; Cockerham, 1992; Siegrist, 1995).
Итак, важный вклад медико-социологического исследования в клиническую психологию заключается в том, чтобы доказать значение социокультурных и психосоциальных показателей «темного поля» в медицине — неадекватного или замедленного поиска помощи. Существуют присущие системе несоответствия между спросом и предложением; их идентификация и возможное влияние на них должно стать первоочередной целью политики в области здравоохранения.
Насколько многогранны отношения между предложением, потребностью и обращаемостью, видно из рис. 16.1 (по Hulka & Wheat, 1985), на котором изображены шесть идеальных типов осуществления спроса на медицинские услуги с их последствиями в отношении риска для здоровья или состояния здоровья.


Рис. 16.1. Связь между потребностью, обращаемостью и эффектом медицинского обеспечения (идеальные типы; пояснения см. в тексте) (по Hulka & Wheat, 1985)

1) Адекватная обращаемость (то есть в соответствии с потребностью).
2) Неэффективная обращаемость (например, прерывание лечения, несмотря на потребность).
3) Недостаточная доступность системы здравоохранения, несмотря на потребность.
4) Отсутствие обращаемости, несмотря на фактические потребности.
5) Обращаемость без потребности (ипохондрическое поведение).
6) Абстиненция, так как нет никаких потребностей.
Таким образом, если ориентироваться на конечный результат, то оптимизировать предложение и спрос на медицинские услуги — значит расширить категории (1) и (6) за счет сужения категорий (2)—(5). Многочисленные исследования, имеющие целью определить, что именно влияет на обращаемость к врачу, показывают, что наиболее важную роль играет субъективное состояние здоровья: чем сильнее воспринимается «тяжесть страдания», тем выше вероятность обращения к врачу. Второй фактор влияния связан со страхованием: чем выше доля застрахованных на случай болезни, тем выше обращаемость к врачу. И наконец, чем выше причастность самого застрахованного к возникновению заболевания, тем меньше обращаемость.
Однако еще более значимо, чем статус застрахованного и степень причастности, на эффективности системы медицинского обслуживания, вероятно, сказывается социальная дифференциация в отношении качества оказываемых услуг. Ни одна из известных ныне систем здравоохранения до сих пор не опровергла гипотезы о том, что качество услуг повышается вместе с социальным статусом. В Великобритании, например, доступ к специалистам, которые имеют право приватно лечить (амбулаторно и стационарно), сильно ограничен социоэкономическим фильтром (Townsend, 1988). В США наблюдается обратное статистическое соотношение между уровнем дохода и частотой обращаемости в общественные учреждения скорой медицинской помощи и амбулатории, и наоборот, положительное соотношение между уровнем дохода и частотой консультаций у частнопрактикующих врачей-специалистов (Cockerham, 1992).
Поэтому в высокоразвитых современных обществах социальное неравенство в отношении обращаемости к врачу заключается прежде всего в неравенстве качества предлагаемых врачебных услуг, неравенстве шансов в отношении постоянного наблюдения личным врачом и шансов вовремя осуществить профилактику. Во всех трех аспектах те, кто имеют лучшую страховку и хорошо обеспечены, оказываются в выгодном положении по сравнению с остальными.
Несмотря на эти бесспорные факты, не стоит переоценивать роль системы медицинского обслуживания в социальном распределении болезней (ср. McKeown, 1982). Дело в том, что с помощью медицинских интервенций можно существенно повлиять лишь на 25-30% смертельных болезней, а значит, при анализе заболеваемости должны учитываться и другие аспекты.

2.2. Социальное положение и здоровье

Если материальные жизненные условия, заданные определенным социальным положением, напрямую влияют на здоровье, то крайне важно понять, каким образом можно определить социальное положение индивида и как объяснить релевантные для болезни, способствующие ей процессы. Подходом для любого анализа такого рода является понятие социального неравенства. Определение и объяснение социального неравенства и его воздействия на перемены в общественной жизни — один из главных вопросов социологии, представляющих познавательный интерес. В противоположность понятию индивидуального неравенства, понятие социального неравенства ориентируется на те жизненные условия и те жизненные шансы людей, которые, будучи ограниченными благами в обществе, распределены неодинаково. Это означает, что вожделенные, желанные блага, которые подлежат общественному распределению и которые преобладающее большинство членов общества почитает и соответственно оценивает — собственность, доходы, образование, потребительские товары, авторитет, власть, — неравно распределены по различным социальным позициям. Таким образом, социальное неравенство — это признак социальной структуры, то есть относительно устойчивой, определяющей индивидуальную жизнь и в то же время продолжительной расстановки жизненных условий, в результате чего люди оказываются в лучшем или худшем положении.