Арана Джордж, Розенбаум Джеральд. Руководство по психофармакотерапии

Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик

К сожалению, полемика на тему, стоит ли переводить стабильного пациента с типичного на атипичный антипсихотик, не подкреплена данными о том, у какой группы больных мы можем ожидать максимального улучшения. Несомненно, начинать антипсихотическую терапию пациенты должны с атипичного антипсихотика. Возникает вопрос о том, выгоден ли подобный переход с материальной точки зрения, учитывая значительно более высокую (примерно в 10 раз) стоимость атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными препаратами. В отношении перехода с типичного на атипичный антипсихотик можно привести несколько основных правил.
В амбулаторных условиях врач может осуществить переход на атипичный антипсихотик при недостаточной эффективности терапии типичными препаратами, при возможности перорального приема препарата (пациент признает себя больным и может распознать ухудшение болезни) и если члены семьи согласны с изменением терапии. До тех пор пока не будут созданы пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, следует избегать смены препарата при плохом соблюдении режима терапии больным. В условиях стационара показаниями к переводу на атипичные антипсихотики являются отсутствие эффективности (или недостаточная эффективность) типичных нейролептиков в анамнезе и согласие пациента на прием препарата внутрь. Переход на атипичные антипсихотики менее желателен при любой из следующих ситуаций: в анамнезе у больного отмечался положительный эффект при терапии традиционными нейролептиками; пациент не желает принимать препарат внутрь и нуждается в пролонгированных формах или спектр побочных эффектов атипичных антипсихотиков неблагоприятен для конкретного больного (например, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС) плохо переносят гипотензивный эффект). В целом больные с хронической шизофренией, находящиеся в стабильном состоянии на фоне приема типичных нейролептиков (без развития поздней дискинезии или ЭПС), вероятно, могут продолжать прежнюю терапию. Пробный курс атипичных антипсихотиков следует назначать пациентам, резистентным к типичным нейролептикам, с ЭПС и согласным принимать препараты внутрь.

Отдельные клинические ситуации

При лечении любого психотического расстройства возникают определенные ситуации, каждая из которых требует дифференцированного подхода к назначению антипсихотиков. Данные ситуации включают в себя: (а) острые психозы, при которых состояние требует неотложной помощи; (б) длительная терапия, направленная на минимизацию резидуальной симптоматики или на профилактику рецидива, и (в) использование нейролептиков по мере необходимости.

Острый психоз

Острый психоз представляет собой клинический синдром, который может возникать при множестве различных расстройств (табл. 2.5).

Таблица 2.5. Острые психотические синдромы и причины их возникновения

Основные психотические расстройства
Обострение шизофрении
Атипичные психозы (например, шизофреноформный)
Психотическая депрессия
Мания
Злоупотребление психоактивными веществами и синдром отмены
Алкогольный абстинентный синдром
Амфетаминовая или кокаиновая зависимость
Употребление фенциклидина и галлюциногенов
Синдром отмены седативных (гипнотических) препаратов
Прием лекарственных препаратов
Антихолинергические средства
Препараты дигиталиса
Глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Изониазид
L-допа и прочие агонисты дофамина
Нестероидные противовоспалительные препараты
Синдром отмены ИМАО
Другие токсические вещества
Дисульфид углерода
Тяжелые металлы
Неврологические расстройства
ВИЧ-индуцированная энцефалопатия
Опухоль мозга
Сложные парциальные припадки
Начальные стадии болезней Альцгеймера и Пика
Болезнь Гентингтона
Гипоксическая энцефалопатия
Вирусные энцефалиты
Поражение головного мозга при волчанке
Нейросифилис
Инсульт
Болезнь Вильсона
Метаболические расстройства
Острая перемежающаяся порфирия
Синдром Кушинга
Начальная стадия печеночной энцефалопатии
Гипо- и гиперкальциемия
Гипогликемия
Гипо- и гипертиреоидизм
Паранеопластические синдромы
Алиментарные расстройства
Дефицит никотиновой кислоты (пеллагра)
Недостаточность тиамина (синдром Вернике-Корсакова)
Дефицит витамина В12

Как правило, психотическая симптоматика (галлюцинации, бред, идеи отношения, психомоторное возбуждение, бессонница, враждебное или агрессивное поведение) возникает остро (в течение нескольких дней или недель). В этом случае важно исключить острую соматическую патологию, для чего необходимо собрать тщательный анамнез, осуществлять контроль жизненно важных показателей, провести физикальное и необходимое лабораторное обследование.
На фоне острой симптоматики, даже после исключения соматической патологии, все еще бывает сложно установить окончательный психиатрический диагноз. Сложности связаны с тем, что диагноз часто не может быть поставлен лишь на основании психического статуса, а собрать анамнез у пациента с острым психозом часто бывает затруднительно. При постановке диагноза необходимо учитывать следующие факторы:
1. Клиническая симптоматика.
2. Медицинский анамнез, включая любые назначения и прием прочих препаратов.
3. Данные физикального обследования и лабораторных тестов.
4. Предшествующий психиатрический анамнез.
5. Психический статус.
6. Уровень преморбидного функционирования.
7. Длительность существования симптоматики и общая продолжительность болезни.
8. Терапевтический анамнез, особенно лечение традиционными нейролептиками, антидепрессантами, литием или электросудорожной терапией (ЭСТ).
9. Семейный анамнез в отношении психических или неврологических расстройств.
Если у больного наблюдается выраженное возбуждение, агрессия или гиперактивность, лечение необходимо начинать еще до установки окончательного диагноза. К счастью, большинство острых первичных психотических расстройств, а также вторичных психозов, развившихся вследствие соматической или неврологической патологии, реагируют на антипсихотическую терапию вне зависимости от конкретного расстройства. Оптимальное длительное лечение требует постановки правильного диагноза. Кроме того, важно выявить состояния, которые могут ухудшаться при назначении антипсихотиков (например, низкопотентные нейролептики могут усиливать проявления передозировки фенциклидина и холинолитического делирия; кататонические состояния у некоторых пациентов могут быть вызваны нейролепсией).