Бачериков Н. Е., Михайлова К. В., Гавенко В. Л., Рак С. Л., Самардакова Г. А., Згонников П. Т., Бачериков А. Н., Воронков Г. Л. Клиническая психиатрия.

ГЛАВА 2
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ.
ТЕОРИИ СИНДРОМОЛОГИЧЕСКОГО
И НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Задачи, стоящие перед психиатрами, принципиально такие же, как и у врачей других специальностей, однако методы и способы их решения имеют свои особенности и трудности теоретического и клинического характера. К ним относятся следующие вопросы: разграничение психической нормы и психической патологии; структура психических функций- в норме и при патологии; локализация психических функций и психопатологической симптоматики; соотношение психопатологического, патофизиологического и патологоанатомического в структуре психического расстройства; взаимодействие психических функций в норме и при патологии; роль эндогенных и экзогенных факторов, определяющих принципы нозологической типичности психопатологической симптоматики (синдромов) и болезни в целом, а также принципов классификации психических заболеваний; патоморфоз клинической картины психических заболеваний и его причины.
ПРОБЛЕМА РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ НОРМЫ И ПАТОЛОГИИ
Что считать проявлениями нормы или патологического срыва в экстремальных условиях и стрессовых жизненных ситуациях, проявлениями адаптации, аномального развития, полома и компенсация, социально-психической реадаптации на новом уровне и психического дефекта? Клиницист-психиатр должен постоянно анализировать структуру психопатологической симптоматики для выявления не только симпто-

26 27

мов болезни, но и искаженных ею черт личности и, исходя из этого, определять тактику терапии и социально-трудовой реабилитации.
Решение вопроса о разграничении психической нормы и патологии связано с многообразием психических проявлений у одного и того же человека в различных условиях жизни, у разных людей в одинаковых условиях.
Говоря о норме каких-то явлений, обычно имеют в виду то, что, с общепринятой точки зрения, соответствует определенным стандартам и требованиям (нормативам). Существуют понятия нормы физиологических отправлений и реакций, констант жизнедеятельности организма, психического функционирования, производственной активности, нравственных установок. Эти нормы — результат усреднения индивидуальных функций и проявлений, укладывающихся в определенный диапазон, позволяющий, как принято говорить, индивиду нормально приспосабливаться (существовать) в обычных и меняющихся жизненных условиях. Их оценка и значение зависят от биологических и социальных требований.
В биологии и медицине нормой считается такое состояние организма, показатели жизненных проявлений которого укладываются в рамки значений статистического усреднения аналогичных показателей, полученных от максимально возможного множества индивидов, «нормально» приспособленных к актуальной среде обитания. Важнейшим условием нормального состояния организма является соответствие его функционирования требованиям среды, способность активного и продуктивного взаимодействия. Значение этого требования видно из исследований А. М. Вихерта и соавторов (1981), показавших, что уровень содержания холестерина и других липопротеидов в сыворотке крови у коренных и некоренных жителей различных климатических зон неодинаковый и в то же время имеет разное значение в отношении атеросклероза: для одних он представляется нормальным, для других—патологическим. А. А. Корольков и В. П. Петленко (1977, 1981) указывали, что определение нормы по среднестатистическим показателям недостаточно, что болезнь — это выход за оптимальные пределы нормы, связанный с изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособительной саморегуляции организма или с экстремальностью внешних воздействий.
На диалектическое единство нормы и патологии, на компенсаторно-приспособительный механизм патологических процессов (в других, в отличие от нормы, условиях существования) с точки зрения общей патологии указывали И. В. Давыдовский (1962), П. Н. Веселкин (1976), Д. С. Саркисов (1982), А. Д. Адо (1985), С. Б. Семичов (1987). Например, П. Н. Веселкин обращал внимание на наличие связи между здоровьем и болезнью, на отсутствие четкой границы между ними и качественное ее отличие от здоровья.
Наряду с понятиями «норма» и «патология» используют также (нередко как синонимы) понятия «здоровье» и «болезнь». По нашему мнению, каждое из них имеет свое определенное содержание. Из ранее

28
изложенного видно, что понятие «норма» («нормальный») базируется на совокупности общепринятых показателей (нормативов) структуры и функции организма, центральной нервной системы и осуществляемых на этой основе психических процессов и поступков. Установление нормы предусматривает использование измерительного аппарата (морфометрии, различных физиологических и психометрических методик и даже законодательных актов, регулирующих социальные отношения людей) и наличие эталонных нормативов. Понятие «здоровье» («здоровый») предполагает наличие «нормы», в какой-то мере совпадает о ней, но оно шире, так как может включать и определенные отклонения некоторых показателей от нормы (при условии наличия принятой степени функциональной адаптированности к окружающей природной и социальной среде), то есть оно представляет собой континуум «идеальное здоровье — практическое здоровье». «Болезнь» — понятие, несомненно, более узкое, чем понятие «патология». Первое предполагает обязательное наличие в организме активного болезненного процесса с возможной динамикой к выздоровлению или дефекту (это патологические реакции и патологические процессы), а второе—не только болезнь, но и различные патологические состояния, не имеющие активных патологических изменений (динамических и процессуальных), однако с такими патологическими морфологическими и функциональными отклонениями от нормы, которые ограничивают или полностью исключают адекватное приспособление к существующим условиям жизни. Понятие «патология» включает патологические реакции, процессы, состояния и развития.
Вопрос о разграничении психической нормы и патологии не менее сложен, так как психические функции исключительно многообразны и индивидуальны. Богатство духовного мира человека отражается в его способностях, поступках, моральных установках, в творческой и производственной активности, жизненной позиции, отношении к себе и окружающей среде, волевом контроле, поведении в повседневных и сложных ситуациях. Понятие нормы в значительной мере зависит от исторической эпохи, социально-экономической структуры общества, расовой, национальной и общественной принадлежности, морали и многих других факторов. В конце концов, психиатрическая клиника и особенно судебно-психиатрическая экспертиза показывают, что отдельные «ненормальные» или «нормальные» переживания (недоверие, злоба, тоска) и поступки (например, агрессия) могут быть как у здоровых, так и у психически больных лиц. Вырванные из общего жизненного контекста и психических процессов конкретного человека, они могут расцениваться и как признаки нормы, и как признаки психической патологии. Ряд исследователей (И. В. Дмитриева и соавт., 1980; Г. В. Козловская и соавт., 1980; Б. Н. Пивень, 1980; Л. П. Шубина и соавт., 1980; А. Л. Гройсман, 1982, и др.) указывают на некоторые признаки, относимые к патологическим, которые можно наблюдать у 60—90 % обследованных практически здоровых лиц из различных
29