Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Понятие «выраженные эмоции» при более точном рассмотрении вводит в заблуждение — ведь в нем ничего не говорится о том, какие именно эмоции родственники выражают по отношению к пациенту. В «Camberwell Family Interview» (семейный опросник) скорее констатируется, как часто какой-нибудь родственник высказывает о пациенте «критические комментарии», «враждебные замечания» и «повышенное эмоциональное участие» (emotional overinvolvement). Говорится все это интервьюеру в отсутствие самого пациента. При оценке и кодировании таких высказываний — позитивны они или негативны — учитываются содержание речи, голос, но не другие, невербальные способы поведения. Родственников классифицируют как «высокие ЕЕ» или «низкие ЕЕ» на основании полученного числа критических высказываний. Соответствующие эмпирически найденные пограничные значения — это примерно 6 негативных высказываний в интервью с родственниками пациентов с шизофренией, — тогда их можно отнести к группе «высокие ЕЕ». У родственников пациентов с депрессией для этого достаточно уже двух негативных высказываний. Высокие значения «выраженной эмоции» у родственников заставляют с высокой вероятностью ожидать рецидива шизофрении, если к тому же не проводится медикаментозное лечение. Далее в различных исследованиях указывается, что в случае высоких значений ЕЕ у родственников можно также достоверно предсказать рецидив у депрессивных пациентов, у женщин, прежде страдавших избыточным весом, а также у пациенток, страдающих анорексией (см. Leff & Vaughan, 1985).
В новых обзорных работах связь между ЕЕ и опасностью рецидивов отчетливо подтверждается. Так, по совокупным данным о 518 пациентах с шизофренией обнаружилось, что доля рецидивов при высоком ЕЕ родственников и высокой плотности контактов между пациентом и родственниками составляет 75%, если одновременно не соблюдается медикаментозное лечение, и 51% — при соблюдении медикаментозного лечения. Если родственники показывают малое ЕЕ, то при высокой плотности контактов и при отсутствии медикаментов рецидивы наступают в 28% случаев, с медикаментами — в 18%. Меньше всего доля рецидивов (8,5%) при низких ЕЕ родственников и малой плотности контактов, при соблюдении медикаментозного лечения (Bebbington & Kujpers, 1994).
Несмотря на то что, основываясь на ЕЕ-критериях, в различных исследованиях удалось корректно и с очень высокой вероятностью предсказать частоту рецидивов за 9 месяцев, до сих пор остается открытым вопрос, как проявляется повышенно критичная установка в поведении по отношению к пациенту. Таких исследований, в которых интервью дополнялось бы прямым наблюдением интеракций в семье, очень мало (Miklowitz, Goldstein, Falloon & Doane, 1984). Согласно им, «аффективный стиль коммуникации» родственников с высоким значением ЕЕ на деле отличался многочисленными критическими и/или подавляющими (инвазивными) высказываниями. Правда, соотношения между значениями ЕЕ и степенью аффективного стиля не были такими уж сильными. Очевидно, «аффективным стилем коммуникации» и «выраженной эмоцией» охватываются разные аспекты эмоциональных установок и способов поведения.
Сравнительно надежная предсказуемость более позднего рецидива у пациента, основанная на актуально высказанных негативных установках родственников, естественно подводит к вопросу, какие факторы в конечном итоге вызывают рецидив. Можно подозревать, что уязвимость или диатез (слабость конституции) у пациента продолжает существовать и после заболевания. Если к этому прибавляются стрессовые факторы, в том числе и соответствующие стиль совместной жизни и форма коммуникации в семье, то риск рецидива повышается. Каузальность здесь имеется в той мере, насколько негативная коммуникация способствует рецидиву в случае наличия одновременно и неблагоприятных диспозиционных факторов. Но тогда не мешало бы также выяснить, не обладают ли и другие неспецифические стрессовые факторы подобным эффектом.
Психоиммунология. Новое междисциплинарное направление исследований, психоиммунология, вскрывает интересные взаимодействия между иммунными функциями и социальными аспектами, и особенно — эмоциональными процессами (O'Leary, 1990). Так, было доказано, что стресс, связанный с социальной разлукой, нарушением или прерыванием социальных связей (social disruption) или одиночеством, нарушает иммунные функции (Kiecolt-Glaser, Kennedy, Malhoff, Fisher, Seicher & Glaser, 1988). Посредством психосоциальных интервенций иммунные функции можно восстановить (Pennebaker, Diecolt-Glaser & Glaser, 1988a). Прикосновение и позитивное интерактивное поведение в форме дружеской поддержки (опоры) повышает выброс окситоцина, а есть мнение, что это вещество протективным образом действует против стресса (Uvnas-Moberg, 1996).
Позитивным влиянием на различные сферы физического здоровья обладает сообщение другим о стрессовых событиях (Pennebaker, 1993). Люди, сообщающие о своих трудностях, реже посещают врача, у них лучше работает иммунная система и пр. Правда, этот позитивный эффект, судя по всему, не обязательно связан с прямой формой сообщения, — он наступает и в том случае, когда стрессовые события записываются в дневнике. Таким образом, представляется, что существенное влияние имеет «наведение порядка в мыслях». Эта упорядочивающая функция может активизироваться по-разному — в повседневной или терапевтической беседе или посредством ведения дневника.

3. Социальные когниции

Понятие «социальные когниции» подразумевает мысли, относящиеся к социальным данностям и изменяющиеся в результате социальных влияний. В социальной психологии это такие феномены, как социальное восприятие, установки и ценностные позиции, атрибуция (= приписывание причин). Социальные когниции являются также главными элементами научения по моделям. Роли и ролевые ожидания, в которых участвуют и самовосприятие, и восприятие другими, обсуждаются в главе 16.
Социальное восприятие и формирование суждения связаны с социальными условиями (в том числе с людьми), которые влияют на наше видение мира. Существенной чертой социального восприятия является избирательность, то есть выбор окружающих нас раздражителей, и инференция, то есть заключительные выводы, которые мы делаем на основании наблюдаемого поведения и которые выходят за рамки собственно восприятия. Если, например, какое-то событие несколько раз случалось перед каким-то другим событием, то мы подозреваем, что оно является причиной этого второго события. Интерпретация предполагаемых причин собственного поведения и поведения других обсуждается в связи с теориями атрибуции.

3.1. Labeling — теория стигматизации

Может быть, именно благодаря избирательности нашего восприятия мы считаем какое-то поведение отклоняющимся, нарушенным или нездоровым? Согласно развившейся в 60-е гг. теории стигматизации, отклоняющееся от нормы и необычное поведение в значительной мере объясняется тем, что общество снабжает индивида каким-нибудь ярлыком. Своеобразным клеймом, с точки зрения общества, является пребывание в психиатрическом учреждении (Goffman, 1967). Теория стигматизации (или этикетирования) утверждает, что эта стигматизация приводит к тому, что отклонение закрепляется, и даже, что оно-то в основном и ответственно за необычное поведение. Этот подход опирается на критическую работу психиатра Саса (Szasz, 1960) по традиционной психиатрии и ее чисто медицинскую модель болезни. По Сасу, нормальность поведения в общем и целом не является каким-то чисто медицинско-физиологическим состоянием. Нормы адекватного поведения гораздо больше представляют собой психосоциальные и этические феномены. В соответствии с этим психические расстройства следует рассматривать не как болезнь, а, скорее, как жизненные проблемы, а отклонение от нормы в сущности является неверно сформировавшимся адаптивным поведением (см. также Dörner, 1975). Представители этой теории различают первичную и вторичную девиантность. Первичная девиантность — это то, из-за чего общество снабжает индивида какой-нибудь стигмой, скажем «душевнобольной», «криминальный тип», «алкоголик». Вторичная девиантность вызывается девиантной ролью, которую, по мнению общества, должен играть индивид. С этой точки зрения девиантное поведение создается общественной реакцией на первичную девиантность и представляет собой средство защиты или приспособления индивида к возникающим из этого проблемам.
Горячие дискуссии вызывает исследование Розенбаума (Rosenbaum, 1973), который заставил 8 «псевдопациентов» в 12 психиатрических клиниках симулировать психотические симптомы («слышать голоса»). Уже на основе симптомов, симулированных при приеме в клинику, псевдопациентам в 11 случаях был поставлен диагноз «шизофрения» и один случай был признан маниакально-депрессивным. Из клиники они были выпущены (в среднем через 19 дней) с диагнозом «в ремиссии». На опыте этих псевдопациентов он пришел к выводу, что нельзя различить больных и здоровых, но что клиника создает ситуацию, в которой поведение слишком легко можно ошибочно интерпретировать как болезненное. Также было высказано подозрение, что, наверное, несть числа пациентам, которые содержатся в клиниках неправомерно — на основании ошибочных интерпретаций и ярлыков, навешанных персоналом. Вслед за тем в еще одном исследовании клиницистам было заявлено, что в клинику якобы засланы «псевдопациенты», хотя на самом деле это было не так. В ответ на это персонал действительно выявил 10% таких псевдопациентов. Эти исследования привели к резким контрдоводам со стороны психиатров (см. Spitzer, 1975), которые посчитали заключения, сделанные на основании подобных методов, крайне сомнительными. Хотя эти исследования не предоставляют, как подтверждается реакциями на псевдопациентов, никакого убедительного доказательства в пользу действенности этикетирования, но тем не менее они показывают действенность избирательного восприятия и указывают на недостатки в клинической диагностике.