Бауманн Урс, Перре Майнрад. Клиническая психология.

Причина—следствие. При любом совпадении определенных социально-психологических условий с психическими или соматическими расстройствами или заболеваниями следует критически подходить к вопросу о причине и следствии. Измененное коммуникативное поведение может быть причиной депрессивного расстройства, но может быть и сопутствующим явлением или проявлением состояния или выступать как следствие негативного опыта с другими лицами во время этого депрессивного состояния. Здесь надо вспомнить о том, что корреляционные связи ничего не говорят о причине и следствии. Чтобы, например, выяснить, являются ли установки причиной заболеваний, а не только ли они корреляты, то есть дополнительные субъективные объяснения, потребовались бы дорогостоящие проспективные лонгитюдные исследования. Так, пришлось бы очень рано спрашивать об установках к курению, чтобы определить, повышают ли соответствующие ранние установки вероятность того, что подростки начинают курить. Для вывода о каузальных связях недостаточно сравнить установки курильщиков и некурящих, так как актуальное поведение тоже обусловливает и влияет на эту установку.
Специфические и общие модели. Социально-психологических моделей, из которых можно вывести специфические клинические механизмы воздействия, сравнительно немного. Один из примеров такой модели — предположение, что социальная депривация может вызывать депрессивные симптомы. В основном же приходится иметь дело с общими моделями, скажем теориями атрибуции. Теории атрибуции ссылаются на общие психологические механизмы, которые могут быть релевантны для самых разных расстройств, социальной неуверенности, страха и т. д. Это означает, что такие модели не относятся однозначно к какой-то конкретной картине болезни или конкретному расстройству. Таким образом, социально-психологические процессы чаще всего не стоит рассматривать как единственно ответственные за возникновение расстройства. Тем не менее они могут вносить свой вклад в клиническую картину расстройства, будучи одним из многих компонентов.

2. Социальное поведение и интеракции

Многие расстройства, и в первую очередь психические заболевания, распознаются другими людьми прежде всего потому, что изменяется социальное поведение индивида. Так, окружающие замечают сокращение социальных контактов и ограничение невербального поведения при депрессии, избегающее поведение у пациента с фобией или неуверенность человека с физическими недостатками. Это измененное поведение заставляет других людей обратить внимание на расстройство. Такое поведение может быть частью самого расстройства, как при депрессии или фобии. Но оно может развиваться и вторично, как, например, социальная неуверенность человека с физическими недостатками, которая обусловливается фактической или предполагаемой реакцией окружающих на эту недостаточность. Другая сторона — это поведение социального окружения как фактор влияния, например сдержанность или вообще отвержение со стороны других лиц, критика или, наоборот, внимание и поддержка. Эти социальные окружающие условия тоже следует рассматривать с точки зрения интеракций, так как они воздействуют только в социальных интеракциях.
Социальная депривация может привести к негативным эффектам в ходе физического и психического развития (Bowlby, 1973; к дискуссии о «резистентности к окружающему миру» маленького ребенка и повышенной чувствительности детей более старшего возраста см. Ernst, 1987). Представленные ниже модели коммуникативного поведения и влияния социального окружения относятся как к поведению индивида, страдающего расстройством или заболевшего, так и к влиянию других лиц, то есть к взаимодействию между ними.
Коммуникация. Нарушения коммуникации могут играть ту или иную роль для клинически релевантных симптомов и синдромов.
- Они проявляются как отдельный симптом или как часть синдрома. Пример — социальная неуверенность, которая затрудняет индивиду (или делает невозможным) установление контактов с другими. «Социальная фобия» (DSM-IV: 300.23) у взрослых или специфические проблемы у детей, такие как «экспрессивное расстройство речи» (DSM-IV: 315.31) или заикание (DSM-IV: 307.0), — примеры клинических состояний, для которых расстройство коммуникации является конституирующей составной частью.
- Они являются причиной других симптомов. Пример — предполагаемые последствия противоречий между вербальной и невербальной информацией («double bind»). При определенных условиях этот вид коммуникации, вероятно, приводит к психотическим реакциям (см. ниже).
- Они являются сопутствующими явлениями, выражением или следствием других расстройств. Пример этому — определенные способы невербального поведения у пациентов с депрессией. В этом случае расстройства коммуникации изменяются соответственно улучшению или ухудшению субъективного состояния.
На примере депрессии, правда, можно увидеть, что подобная дифференциация нарушений коммуникации в конкретном случае чаще всего невозможна. Так, невербальное поведение пациентов с депрессией влияет на поведение других лиц. Последние уделяют, например, больше внимания пациенту или через некоторое время перестают с ним общаться. Это, в свою очередь, влияет на депрессивную симптоматику, и получается, что косвенно нарушение коммуникации влияет на депрессивный синдром. Таким образом, причины и следствия находятся в сложном взаимодействии друг с другом.

2.1. Инструментальности поведения

Об инструментальной функции поведения в социальной интеракции говорят тогда, когда чье-то поведение вызывает строго определенные способы поведения у других. Такое воздействие не обязательно должно быть намеренным, мало того, оно даже может быть нежелательным для индивида.
В депрессивном поведении, которое (Linden, 1976) одновременно содержит апелляцию, враждебность и депривацию, проявляются асимметричные взаимосвязи интеракции: у пациента преобладают собственные потребности, в то время как поведение других людей не имеет заметного влияния. Отсутствие обоюдности («реципрокности») поведения объясняет (Coyne, 1976), почему коммуникация с людьми, страдающими депрессией, содержит негативные компоненты и окружающие стараются избежать ее.
С точки зрения теории поведения депрессивное поведение сначала вызывает позитивные реакции, вызывая повышенное внимание со стороны окружающих. Это внимание, однако, ни в коей мере не приводит к возникновению взаимосвязи, то есть на поведение депрессивного человека и дальше влияет только его собственное внутреннее состояние, но никак не поведение партнера. Через какое-то время это провоцирует социального партнера на отказ от социальных контактов с больным, но пациент не может гибко ответить на этот отказ (и предотвратить его). В результате подобный специфический вид интеракции, то есть отсутствие в ней взаимности, способствует тому, что депрессивное поведение формируется и поддерживается.
Специальный случай инструментального поведения — «поддерживающая коммуникация», с помощью которой можно добиться совершенно удивительного речевого прогресса у детей с аутизмом. При этом опекун «держит» руку аутистичного ребенка. Рукой ребенок приводит в действие клавиатуру пишущей машинки (PC или нечто подобное) и буква за буквой составляет отдельные слова или целый текст. По мнению приверженцев этого метода, аутистичный ребенок общается со своим окружающим миром посредством этого текста. Речь здесь и в самом деле идет о некой коммуникации, правда, в такой форме, способ воздействия которой уже был доказан Отто Пфунгстом (Otto Pfungst, 1907) на «умном Гансе», лошади, которая умела считать. Позднее этот феномен был исследован и описан (Rosenthal, 1967) как «эффект Пигмалиона» или «эффект экспериментатора». Феномен «поддерживающей коммуникации» является поучительным, поскольку хотя четко доказано, что без прямого моторного влияния взрослых (Jacobson, Mulick & Schwartz, 1995) этот образ действий не дает никакого эффекта, а все эффекты являются индуцированным поведением взрослых, — это, кажется, едва ли влияет на общественное мнение и веру родителей.

2.2. Экономические модели интеракции

Существуют различные модели, прежде всего для расстройств в сфере партнерства, которые исходят из экономического по своему существу образа мышления человека: «Я даю тебе что-то тогда и потому, чтобы и ты мне что-нибудь дал». Развитые в 60-е гг. теории обмена строятся на том, что индивиды и в своем социальном поведении стремятся максимизировать свою собственную пользу, то есть получить по возможности больше вознаграждений при возможно меньших издержках. В межличностных отношениях возникает, с одной стороны, «плата», скажем большие затраты времени, усилия, гнев или неуверенность, а с другой стороны, отношения предлагают и «пользу» или «вознаграждение», например любовь, защиту, престиж, советы, информацию.