Старшенбаум Г.В. Психотерапия в группе.

В терапии средой важную роль играют медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, что позволяет им, в частности, активно выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывается в дневнике наблюдений, с которым ежедневно знакомится лечащий врач. Не мене важной является способность медсестры к открытому, четкому использованию в общении с больным всех видов невербальной коммуникации. Это делает поведение сестер понятным для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. Подобное поведение сестер служит также моделью поведения для больных. Медсестры проводят поведенческую терапию, например, в форме функциональных тренировок поведения, психогимнастику, телесно-ориентированную терапию, осуществляют библиотерапию, хореотерапию, арттерапию и т.п.
Появление новых подходов в терапии и новых специальностей усложнили организацию лечения. Выходом явилась его координация с помощью бригадного метода ведения пациента. Состав бригады определяется типом проблем, имеющихся у пациента. Чаще всего психолог сотрудничает с психиатрами, невропатологами, терапевтами, физиотерапевтами, трудовыми инструкторами и социальными работниками. К принятию коллективных решений привлекается пациент.
Функционирование терапевтической бригады сопряжено с рядом трудностей. Нелегко находить общий язык из-за специфики профессиональной терминологии, различия между медицинским подходом с его моделью болезни как неполноценности, поведенческим подходом, ограничивающимся улучшением социальной адаптации или личностно-ориентированным подходом в рамках модели здоровья. Профессиональная идентичность членов бригады может вместо творческого сотрудничества приводить к межличностному соперничеству между ними.
В то же время хорошо функционирующая междисциплинарная бригада полезна для пациента, поскольку наличие представителей разных дисциплин в большей мере позволяет обеспечить целостное видение больного, не ограниченное рамками какой-то одной специальности. Расширяя репертуар возможных выборов и используя специализацию в каждом аспекте лечения, удается повысить его качество. Самим членам бригады оказывается полезным обмен знаниями и приемами работы между собой.
Групповая психотерапия используется в комплексном лечении самых разнообразных контингентов больных (посттравматический стресс, кризисные состояния, неврозы, зависимости, психические и психосоматические болезни, расстройства личности, хронические соматические заболевания, рак и СПИД). Изолированные фобии служат показанием для поведенческой терапии, зависимости – недирективной терапии по модели «анонимных алкоголиков», характерологические расстройства лучше корригируются методами гештальттерапии и психодрамы, кризисные состояния купируются в кризисных группах.
Групповые занятия могут комбинироваться с индивидуальной терапией у того же или у другого психотерапевта, в последнем случае необходимо согласовывать терапевтическую тактику. Амбулаторная терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее вывести из нее больного, включив его в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды. После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством
Клуб бывших пациентов служит одной из форм амбулаторной групповой поддерживающей терапии. Он может существовать при том же стационарном отделении или в том же учреждении, в котором находился на лечении больной, что помогает сохранить преемственность лечения. В условиях клуба сохраняется тесный контакт между больным и врачом-психотерапевтом, который осуществляет все необходимые мероприятия по разрешению имеющихся у больных трудностей, конфликтных ситуаций, по перестройке нарушенных отношений личности, продолжая эту работу с учетом психического состояния больного и плана психотерапии, начатой в стационаре.
Применяются различные методики: рациональная психотерапия в форме групповых бесед, аутогенная тренировка с последующим обсуждением результатов применения ее навыков в обыденной обстановке, активирующая психотерапия в процессе двигательной терапии и арттерапии, культурно-массовые и спортивные мероприятия. Организационные функции выполняет избираемый членами клуба совет. К работе клуба привлекаются и родственники больных, что облегчает гармонизацию окружающей больного среды – семейных отношений, условий быта и домашней работы.

 Работа в команде очень важна. Она позволяет свалить вину на другого («Восьмое правило Фингэйла»).

Структура группы
Число участников группы может быть от 3 до 30 (группа численностью до 10 человек называется малой, от 11 до 20 – средней, от 21 до 30 – большой). Оптимальным для психотерапевтической группы считается количество 8–12 человек. Как указывает Лойзер (цит. по Шостром и Браммер, 2002. с. 437), такая группа достаточно велика, чтобы:
• смягчить либидные чувства до безопасной и легко поддающейся контролю концентрации;
• обеспечить разнообразие возможностей группового процесса, удовлетворяющих потребности каждого участника в каждый конкретный момент;
• избежать сильных позитивных и негативных полюсов реакций в парах и тройках, и противостоять разрушению одним человеком и даже двумя;
• обеспечить разнородность и многообразие психодинамических типов, тем самым способствуя процессам групповых взаимодействий;
• обеспечить возможности выражения в смягченной и удобной для работы манере;
• избавиться от напряжения разговора лицом к лицу; при этом пассивный человек может оставаться малозаметным, пока его уверенность в себе не возрастет.

С другой стороны, такая группа достаточно мала, чтобы:
• оставаться для психотерапевта управляемой при минимуме руководства и контроля с его стороны;
• психотерапевт может сохранить некритический, бесконтрольный и пассивный аспекты своей роли, которые необходимы для успешной психотерапии;
• действовать без строгих и многочисленных правил; помимо нескольких самых простых установлений, определяющих место, время занятий и тому подобное, требуется вводить лишь очень немного правил;
• обеспечить для каждого члена разумную долю уделяемого ему внимания и времени.

Обычное время групповой сессии – 1–2 часа, с частотой встреч 1 раз в неделю. Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Как правило, в длительно действующей группе примерно половина участников покидают группу, не завершив курса терапии. Независимо от причины ухода психотерапевт должен обеспечить «отказнику» профессиональную помощь.
Различают закрытые и открытые группы. Закрытая группа предполагает одновременное прохождение участниками всех фаз психотерапевтического процесса, значительную глубину и силу групповых переживаний, высокую степень идентификации терапевта с группой, его эмоциональную вовлеченность и ответственность, большую сплоченность и эффективность работы по достижению инсайта. Закрытые группы эффективнее при ориентации на глубинную личностно-ориентированную работу, т.к. в них формируется более выраженная групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимопомощь, более теплая эмоциональная атмосфера, а также более глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и самого себя. Такие группы обычно используются в стационаре.
В открытой группе участник сразу включается в рабочую фазу групповой динамики, ему легче усвоить уже сложившиеся усвоить групповые цели, ценности и нормы. Пациенты, заканчивающие лечение, положительно влияют на вновь поступивших. Эффективнее происходит научение социальным контактам и тренинговая работа, меньше выражено сопротивление. С другой стороны, когда новый человек осваивается в группе, старые участники получают ценный опыт соучастия и помощи. Кроме того, изменение состава группы может активизировать групповую динамику, вызвав перестройку сложившихся отношений соперничества и поддержки. В то же время обновление группы может на какое-то время затормозить ее продвижение.
В амбулаторной практике наиболее распространены «полуоткрытые группы», когда примерно 1 раз в месяц место выбывшего участника занимает новый. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу», когда бывший участник группы обращается за помощью группы в связи с изменением ситуации и/или состояния. Этот метод широко применяется в работе кризисных групп.
Группа может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования. Однородные группы отличаются большей сплоченностью и меньшей конфликтностью, в них больше выражена эмоциональная поддержка и меньше – проявления деструктивного поведения и сопротивления, реже формируются подгруппы. В однородных группах быстрее формируется взаимная идентификация и эмпатия, ускоряется достижение катарсиса и инсайта, уменьшается длительность лечения. Такие группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга.