Проблемно-ориентированная психотерапия

Проблемно-ориентированная психотерапия разработана в начале 1980-х гг. в Бернском университете. Авторы: Блазер (Blaser A.), Хайм (Heim E.), Рингер (Ringer Ch.), Томмен (Thommen M.). ПОПт представляет собой индивидуальный краткосрочный интегративный метод психотерапии, включающий элементы психоанализа, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и телесно-ориентированной психотерапии.

Предшественник ПОПт - краткосрочная психодинамическая психотерапии Малана (Malan D. Н.) и Манна (Mann J.). ПОПт позиционируется как активная, структурированная и недорогая по стоимости психотерапия, довольно универсальная в решении разных проблем разных пациентов. Главной целью ПОПт является улучшение способности пациента решать свои проблемы.

Основные принципы проблемно-ориентированной психотерапии:
1) ориентированность на проблему
2) ориентированность на пациента
3) плюрализм методов
4) структурированность

Под проблемой авторы понимают чрезмерность требований, предъявляемых к адаптационным возможностям пациента. При проблемном подходе психотерапевт совместно с пациентом определяет главную проблему, решение которой возможно за ограниченное время, или же проблему, для решения которой сейчас может быть разработана стратегия, а само ее решение осуществляется позже.

Ориентированность на пациента означает, что психотерапевтическая работа строится в первую очередь в зависимости от характера проблемы пациента, понимания ее, его представления о цели психотерапии. Психотерапевт должен вдуматься в модель объяснения, предлагаемую пациентом, проанализировать ее вместе с ним и затем предложить определение проблемы, содержание конкретной стратегии ее решения. В ПОПт важно, чтобы психотерапевтический процесс был "прозрачным" для пациента.

Плюрализм методов означает не беспорядочное обращение к множеству психотерапевтических методов, а дифференцированное использование их для решения частных задач.

Принцип структурирования состоит из внешнего, внутреннего аспектов. Внешнее структурирование связано с лимитом времени. Взаимодействие с одним пациентом ограничено 15-20 сессиями (один раз в неделю, продолжительность одного сеанса от 25 до 50 минут в соответствии с заключенным контрактом).

Внутреннее структурирование это основные составляющие, ступени процесса психотерапии:
1) отношение психотерапевт-пациент
2) понимание проблемы пациента
3) анализ проблемы
4) определение проблемы
5) проработка проблемы
6) завершение психотерапии.

Как правило, к середине курса психотерапии следует достичь 5-й ступени (проработка проблемы), чтобы осталось достаточно времени для конкретного осуществления изменений и своевременного завершения психотерапии.

1-я ступень. Создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом. Первый уровень отношений - обычные (нормальные) межличностные отношения, свободные от ролевой игры. Бывают кратковременными, спорадическими и спонтанными, обычно в начале и конце психотерапии. Второй уровень отношений - рациональные отношения, которые определяются психотерапевтическим контрактом, ролями, которые играют пациент и психотерапевт. Третий уровень отношений - "уровень проблем", который обычно связывают с переносом и контрпереносом. Часть проблематики пациента может заключаться в том, что он распространяет свой прошлый опыт на психотерапевта и это проявляется в иррациональных, анахроничных и неосознаваемых реакциях (перенос). Четвёртый уровень отношений - "уровень стечения обстоятельств". Отношения имеют место в тех случаях, когда психотерапевт увязывает то, что представляет для него проблему, с пациентом и его переносом. Термин "контрперенос" используется лишь в этом смысле.

2-я ступень. Пациент излагает свою точку зрения на проблему. Используется понятие "субъективная теория болезни". Одним из центральных элементов терапии является внимание к теоретическим концепциям пациента, особенно если они связаны с его проблемной ситуацией. В ПОПт вмешательства эффективны лишь тогда, когда встраиваются в конструкцию, созданную пациентом.

3-я ступень. Анализ проблемы. Схема анализа проблемы:
1) условия в настоящее время (внимание уделяется так называемой актуальной порождающей ситуации, последствиям проблемы для пациента и его окружения)
2) история жизни пациента (внимание уделяется периоду до и после возникновения проблемной ситуации)
3) функциональное значение проблемы (объективное значение проблемы)

4-я ступень. Определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии.

5-я ступень. Проработка проблемы и перенос полученных изменений в реальную жизнь, за пределы психотерапии. Важно подавлять две тенденции:
1) к расширению проблематики психотерапии, когда обсуждению подвергаются вновь и вновь возникающие важные проблемы
2) к избеганию пациентом обсуждения главной проблемы.
Основная цель здесь - достижение такого понимания своей проблемы пациентом и овладение такими стратегиями преодоления, которые позволили бы ему после завершения психотерапии более успешно справляться с испытываемыми им трудностями и самостоятельно работать над своими проблемами.

6-я ступень. Завершение психотерапии. Окончание курса психотерапии и расставание пациента с психотерапевтом становится главной темой трех-четырех последних сессий. Если проблематика пациента прорабатывается сознательно и откровенно, то он начинает ориентироваться на поведение психотерапевта, служащее для него моделью.

Показания к ПОПт. Выраженные нарушения: острые депрессии, состояния страха, фобии, стрессы и переутомление, истерические и функциональные психосоматические нарушения, "нервные срывы". Нарушения, которые могут быть объяснены "недостатками поведения", такими как неспособность человека добиться чего-либо существенного, отсутствие чувства собственной значимости, чрезмерный конформизм, неумение распознать собственные чувства и потребности.

Изменения, происходящие с пациентом в процессе ПОПт:
1) активизация, расширение сознания
2) изменение шаблонов мышления и установок
3) решение проблем
4) изменение поведения
5) активизация переживаний
6) расслабление и улучшение восприятия своего тела
7) поддержка
8) системные изменения

При активизации сознания используются выбор определенного психодинамического фокуса, конфронтация, интерпретация в виде гипотезы, спонтанный перенос (не провоцируется невроз переноса), работа со сновидениями (прежде всего с открыто проявляющимся содержанием сновидения), сном наяву и фантазиями.

Применяются методы распознавания и изменения мешающих схем мышления и неадекватных установок (таких, как сверхобобщение, мышление по типу "все или ничего", преувеличение, избирательное восприятие, эмоциональное мышление, произвольные и иррациональные выводы, противопоставление достоинствам недостатков, нормативное мышление, утопические ожидания, автоматические мысли).

Для коррекции схем мышления и неадекватных представлений применяются следующие шаги:
1) распознавание прежде всего автоматических мыслей
2) вербализация
3) анализ (эмпирический, логический, прагматический)
4) изменения.

Последовательность изменения установок:
1) создание позитивной установки "проблема может быть решена"
2) субъективное изложение проблемы пациентом
3) системный анализ проблемы
4) дифференцированное оперативное определение проблемы (обычно происходит уточнение, переформулировка прежнего звучания проблемы)
5) безоценочный поиск альтернативных решений (применение "направленных, свободных ассоциаций")
6) реалистическая оценка альтернатив (выбор реальной возможности)
7) принятие решения и его осуществление
8) проверка результатов.

Некоторые приемы, входящие в основной арсенал проблемно-ориентированной психотерапии:
- вербализация эмоционального переживания
- когнитивная интерпретация
- текущая идентификация
- прием преувеличения
- прием выдержки
- техника переноса прошлого в настоящее
- техника переноса будущего в настоящее
- идентификация
- прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона
- расслабление с помощью активного дыхания
- аутогенная тренировка
- выражение сочувствия
- выражение одобрения
- выражение эмпатии
- полезная информация.