Психопатической личности клинические варианты

– разграничение вариантов психопатического характера с учётом конкретных характерологических проявлений и нарушений поведения в сфере межличностных отношений. «Чистых» вариантов психопатии, при которых всецело доминирует какой-либо один личностный паттерн или модель поведения, повидимому, почти не встречается, обычно преобладают смешанные или мозаичные её формы, что указывает на общность патогенетических механизмов формирования расстройства и на возможность перехода психопатии из одной классификационной группы в какую-то другую. В нижеследующем описании в первую очередь используется подход П.Б.Ганнушкина (1933), который разграничивает определённые «круги» или группы сходных между собой в главных чертах вариантов психопатии.

1. Группа паранойяльных психопатий. Общими особенностями характера таких пациентов являются эгоцентризм, преувеличенное самомнение, склонность преувеличивать значимость своих достижений, высокомерие и враждебность по отношению к окружающим людям, отсутствие альтруистической мотивации поведения. Конкретными представителями данной группы психопатий могут служить а) экспансивные параноики, так называемые борцы за справедливость; б) сенситивные параноики, стремящиеся преодолеть свой комплекс неполноценности поведением, в котором преобладает тенденция к обесцениванию недоступных им вещей (по известному принципу «кислого винограда») и тщательно скрываемой ненависти, озлобленности ко всему тому, что способно обострить переживание собственной малоценности; в) агрессивные параноики, стремящиеся преодолеть свой комплекс неполноценности посредством сверхагрессивности; г) фанатики, одержимые какой-нибудь идеей, которая им самим не принадлежит, но субъективно воспринимается ими как имманетно свойственная их личности; д) параноидные психопаты, которые собственную враждебность, не замечая её у себя, проецируют на окружающих и в связи с этим становятся склонными к продуцированию идей отношения и преследования; е) пассивно-агрессивный тип психопатии, более мягкий, как предполагают, вариант параноидной психопатии, проявляющийся склонностью к сутяжничеству, кверулянтству.

2. Группа аффективных психопатий. Спорная категория психопатического характера с преобладанием перманентных аффективных нарушений, в которой различаются: а) депрессивное личностное расстройство («врождённые пессимисты»; б) конституционально возбуждённые (с неадекватно приподнятым настроение, сверхактивностью и «непробиваемым» оптимизмом); в) эмоционально-лабильное расстройство личности (с резкими колебаниями настроения даже по самому незначительному поводу - «пойкилотимическая психопатия»; г) личностное расстройство с самопоражением, то есть тенденцией легко и даже с удовлетворением принимать пораженческую позицию (в том числе и склонностью к непреднамеренным несчастным случаям).

3. Группа шизоидных психопатов, которым свойственны аутизм, оторванность от реальности, замкнутость, склонность к чудачествам и странностям. Эту группу образуют: а) сенситивные или сверхчувствительные шизоиды; б) эмоционально-холодные шизоиды, отличающиеся жестокостью и отсутствием чувства сострадания; в) «чудаки», люди со странностями, с непредсказуемыми суждениями, решениями и поступками; г) «мечтатели», шизоиды, для которых фантазии и сновидения представляются важнее того, что происходит в реальности; д) «мизантропы», человеконенавистники, то есть шизоиды, лишённые способности формировать привязанности, не способные ни любить, ни уважать кого-либо. Наиболее талантливые из них создают порой сложные научные теории об изначальной и неисправимой порочности природы человека.

4. Группа астенических психопатов, индивидов, неспособных мобилизовать свою энергию для преодоления трудностей, неуверенных в своих возможностях (объективно вполне для этого достаточных), а также отличающихся истощаемостью нервно-психических функций. Такая неуверенность в себе со временем может стать сознательной тенденцией перекладывать личную свою ответственность за что-либо на кого-то другого. Данную группу психопатов представляют а) астенические личности, неспособные к концентрации своих усилий на преодоление проблем, неуверенные в своих силах, не ставящие перед собой трудновыполнимых задач, охотно подчиняющиеся более сильным личностям и зачастую, в силу чрезмерного и уязвлённого самолюбия, третирующие более слабых и беззащитных людей, а кроме того, нередко паразитирующие на других людях, которые считают своим долгом помогать более слабому человеку; б) зависимое расстройство личности, когда пациенты, оказавшиеся неспособными преодолеть зависимость от своих родителей, всю жизнь ищут как бы замену им, они во всём готовы подчиняться кому-то другому, кто ассоциируется с родительской фигурой, и, покоряясь им, ожидают со стороны таких людей заботы и покровительства. У А.П.Чехова есть прекрасное описание зависимой личности («Душечка», 1899), показывающее, как женщина «не могла жить без привязанностей», она «любила» то одного мужа, то другого, пришедшего на смену умершему, как она ему покорялась, перенимала его взгляды, убеждение, отношения и оценки, говорила его словами, и которая, оставаясь после смерти очередного супруга одинокой, уже ни о чём не думала, чувствовала пустоту на душе, не знала, что ей делать, и «что хуже всего, у неё уже не было никаких мнений. Она... ни о чем не могла составить мнения и не знала, о чём ей говорить»; в) психастения, которой свойственны тревожность, мнительность, мелочный педантизм, перфекционизм и неспособность самостоятельно принимать ответственные решения; г) тревожное или уклоняющееся расстройство личности, когда поведение характеризуется избеганием ситуаций, в которых нужно действовать на свой страх и риск или в которых существует риск отвергания другими людьми; д) неустойчивое расстройство личности со свойственной ему «бесхарактерностью», внушаемостью, подражательностью, склонностью идти на поводу у других людей и жаждой внешних впечатлений, заполняющих внутреннюю пустоту

5. Группа эпилептоидных психопатов, общей особенностью которых являются моральные дефекты, а также недостаточность контроля собственных эмоций и побуждений к деятельности. Это: а) возбудимые или эксплозивные психопаты, склонные легко приходить в состояние неконтролируемого гнева, бешенства и агрессии без достаточных на то реальных оснований, ничуть не сожалея потом о последствиях реализации своих необузданных аффектов; б) импульсивные психопаты, люди всепоглощающей их болезненной страсти, способные совершать один за другим серьёзные проступки, а иногда и ужасающие окружающих криминальные действия (это, в частности, серийные насильники и убийцы). Например, это «Леди Макбет Мценского уезда» Н.С.Лескова; в) глишроидия, вязкие или торпидные психопаты, которые, с одной стороны, отличаются благообразием, угодливостью, чистоплотностью и набожностью, а с другой – злопамятностью, мстительностью и жестокостью и даже склонные к гомоциду (как, например, Смердяков в романе «Братья Карамазовы» Ф.М.Достоевского.

6. Группа истерических психопатов, общей особенностью которых является «стремление казаться больше, чем они есть на самом деле» (К.Ясперс), желание «казаться, а не быть», по К.Шнейдеру, а, по Е.Блейлеру, - «сильная, но очень неустойчивая аффективность, ..стремления, заряженные аффектом, благодаря чему создаётся возможность расщепления, которую мы производим искусственно благодаря гипнозу». Иными словами, это готовность к диссоциации личности, чрезмерная внушаемость и особенно самовнушаемость, а также способность продуцировать так называемую конверсионную симптоматику. Тем самым истерические психопаты представлены а) манипуляторами, то есть пациентами, которые постоянно играют на чувствах окружающих, с большим или меньшим искусством разыгривают те или иные социальные роли, причём нередко эсцентричные, скандальные, даже шокирующие окружающих, только бы обратить на себя их внимание. Истерики могут совершать и благородные, даже героические поступки, если они знают, что ими будут восхищаться или гордиться («на виду и смерть красна»), но невозможно, а для пециентов и не имеет смысла, к примеру, долго прикидываться серьёзной личностью, не будучи при этом глубоким человекам, поскольку такие люди обычно малозаметны, они почти не встречается на телеэкране и в сообщениях других СМИ, о них призносят проникновенные речи разве что на похоронах. Истерика отличает не просто притворство, склонность к симуляции, а способность вживаться в ту или иную преимущественно негативную роль, ощущать себя тем человеком, который при этом изображается; б) пациентами, которые склонны к бегству в болезнь и обнаруживают множество так называемых конверсионных симптомов как в статусе, так, что бывает не менее часто, и в анамнезе болезни; в) пациенты, обнаруживающие тенденцию к расщеплению личности, склонность к развитию истерических сумеречных состояний, диссоциативной фуги, мотивированной амнезии, а также диссоциативного расстройства идентичности (множественной личности).

7. Группа антисоциальных психопатов (или диссоциальное расстройство личности, криминальные психопатии), общей особенностью которых является неразвитость высших или альтруистических чувств (чувства долга, ответственности, сочувствия, сострадания, стыда, чувства вины, нравственных качеств и правосознания), место которых прочно занимают жажда чувственных наслаждений, страсть к развлечениям, алчность, властолюбие, агрессивность, жестокость, враждебность. Выделение данной группы психопатов преимущественно по социальному признаку, то есть в нарушение принятых клинических диагностических критериев, является достаточно спорным, поскольку большинству психопатов в то или иной мере свойственно недоразвитие именно высших инстанций личности. «С точки зрения психопатологии, категория врагов общества, асоциальных или антисоциальных людей не представляет чего-либо единого. Это собирательное обозначение оправдывается только с практически-социальной точки зрения: к преступлению ведут разнообразные конституции» - указывает Е.Блейлер (1920). Другая и значительно более важная сторона вопроса состоит в том, что отнюдь не все антисоциальные личности официально признаются психопатами, обычно эта участь ожидает преимущественно мелких неисправимых негодяев, жертвами которых являются сравнительно узкий круг людей. Некоторые лица, масштабы деструктивной активности которых затрагивают интересы множества людей, давно стоят, например, в очереди за Нобелевской премией мира или по литературе, а иные эту премию уже получили, исполнив своё призвание разрушителей ценностей, государств и реализуя тенденции к геноциду. Вероятно, это естественно, что никому не пришло в голову рассматривать круг лиц, непосредственно повинных в мировом финансовом и экономическом кризисе начала 21 столетия, как настоящих антисоциальных психопатов, от беспредельной жажды наживы, афёр и спекулятивной деятельности которых пострадали сотни миллионов человек в разных странах мира. Эти лица и в посткризисное время представляют собой элиту мирового сообщества, хотя им определённо следовало бы находиться на специальном учёте у врачей психиатров. Аналогичной является ситуация с выделением «эротоманов» или группы перверсной психопатии, так как сексуальные девиации могут возникать у пациентов с любым анормальным характером или даже нормальными в остальном личностными качествами.

8. Нарциссическое расстройство личности в виде чрезмерного и ничем не обоснованного самолюбия является спорной категорией психопатии. Подлинное самоуважение, базирующееся на фундаменте реальных достижений, психопатам, по определению, вообще малосвойственно, для этого надо быть зрелой, состоявшейся и продуктивной личностью. Самовлюблённость, как инфантильный суррогат самоуважения в разной степени присуща большей части других вариантов психопатии, она не является прерогативой лишь какой-то одной из них.

9. Пограничное расстройство личности – достаточно сомнительное и спорное понятие, так как под ним явно подразумевается процессуальное расстройство, «амбулаторная шизофрения».

10. Шизотипическое расстройство личности – едва ли имеющее отношение к собственно психопатии понятие и клиническое явление. Похоже на то, что этот термин приван заменить ставший в глазах части мирового психиатрического сообщества одиозным диагноз «вялотекущая или малопрогредиентная шизофрения».

11. Садомазохистическая личность – психоаналитический термин, обозначающимй личность, склонную как к агрессии, так и аутоагрессии. В психопатологии не был принят для обозначение какого-то самостоятельного варианта психопатии и, скорее всего, никогда принят не будет. Хотя бы уже потому, что антисоциальный психопат также причиняет своим поведением вред не только окружающим, но также, а иногда в первую очередь самому себе.

12. Садистическое расстройство личности – психоаналитический термин, обозначающий преобладание у личности садистического начала. Это качество в достаточной мере присуще ряду упомянутых психопатов (особенно параноикам, эпилептоидам), необходимости наделять им какой-то специальный вариант психопатии, повидимому, не ощущается.

13. Группа конституционально глупых – термин П.Б.Ганнушкина (1933), обозначает человеческий тип, у которого от природы или в силу специфического житейского опыта отсутствуют познавательная потребность, пытливость, способность к самостоятельному мышлению и креативность. Это, указывает П.Б.Ганнушкин, люди, врождённо ограниченные, от рождения неумные, сливающиеся по некоторым характеристикам с группой врождённой умственной отсталости, хотя в житейском плане они могут быть намного более практичными, чем талантливые, одарённые люди. Этот термин не нашёл признания, вероятно, потому, что интеллектуальные характеристики психопатов обычно находятся в пределах нормы. Вероятно, попытка выделения конституциональной глупости есть одно из самых ранних подтверждений гипотезы о том, что подлинное творчество, созидательное начало в человеке - это всё-таки особенность нормальной, зрелой личности, органически не свойственное незрелой, психопатической личности.