Навязчивые состояния

– неадекватные или даже абсурдные и субъективно тягостные мысли, представления, побуждения, страхи и действия, возникающие помимо или вопреки воле пациентов, при этом значительная часть из них осознаёт их болезненную природу и нередко пытается им противодействовать (Блейлер, 1911; Зиновьев, 1931; Озерецковский, 1950; Тиганов, 1999; и др.). Типичными признаками расстройства являются: 1. аутохтонный, то есть неконтролируемый, принудительный характер течения явлений навязчивости (то есть их появления, сохранения в сознании, а также спонтанного устранения на некоторое время из сознания); 2. чуждость содержания навязчивых переживания тому, что пациент считает присущим его собственному Я; 3. стереотипный характер навязчивых переживаний, хотя им может быть свойственна и определённая динамика (например, смена одних навязчивостей другими, расширение содержания навязчивостей, например, расширение круга фобических объектов и ситуаций); 4. сознание не только неадекватности, то есть неуместности, странности, иррациональности содержания, но нередко и болезненной природы навязчивых явлений; 5. тесная связь большинства навязчивых явлений с тревогой или тревожно-депрессивным расстройством настроения; 6. тенденция к принятию сознательным Я пациента содержания навязчивых переживаний на более отдалённых этапах течения расстройства. Например, навязчивое влечение совершить нечто неприемлемое со временем может превратиться в импульсивное, страстное, непреодолимое желание это сделать. Аналогичное явление наблюдается при навязчивых представлениях - на высоте болезненного состояния пациенты могут вполне поверить в реальность некоей воображаемой ситуации. Точно также навязчивый страх превращается иногда в панический, при этом понимание его необоснованности на некоторое время практически полностью исчезает. Последний критерий определённо указывает на возможность присоединения к навязчивостям или участия в их происхождении нарушений самоосознавания; 6. приступообразное и многократное появление навязчивых явлений на протяжении длительного времени, нередко в течение ряда лет; 7. появление навязчивостей при формально ясном состоянии сознания. В психотических состояниях и в состоянии спутанного сознания навязчивостей, по всей видимости, не бывает, они исчезают или трансформируются в другие симптомы психического расстройства. В значительной степени условно различают навязчивости; а) в идеаторной сфере – обсессии (стоит обратить внимание на то, что мысли адекватного содержания навязчивыми никогда не бывают); б) в аффективной сфере – фобии (заметим, что состояний с навязчивым появлением позитивных эмоций никогда не возникает), а также в) в волевой сфере - компульсии. Предлагаются систематики навязчивостей и по их содержанию. Некоторые авторы представляют клинико-патогенетические классификации навязчивостей, имея в виду их предполагаемую природу и клиническое значение расстройства. Так, К.Ясперс различает образные и отвлечённые навязчивости. Содержание первых (страхов, представлений и др.), подчёркивает автор, является чрезвычайно тягостным для пациентов, как бы отражающим вытесненные из сознания деструктивные побуждения. Содержание отвлечённых навязчивостей нейтрального содержания (счёта, воспоминаний и др.) не имеет сколько-нибудь существенного личного значения и в этом смысле появление навязчивостей не рассматривается как прямо связанное с бессознательной сферой, то есть непосредственно с эмоциональной сферой. Разграничивают, наконец, элементарные навязчивости, их появление имеет прямую причинную связь с предшествующей психотравирующей ситуацией, и криптогенные навязчивости, внешний источник которых установить не удаётся (Свядощ, 1959). Следует подчеркнуть, что представление навязчивых явлений в литературе является достаточно размытым, отчего их диагностика является, скорее всего, слишком расширенной.

Природа навязчивостей остаётся неизвестной. В психоаналитической теории навязчивостей развитие последних объясняют тем, что свободная энергия неприемлемых импульсов бессознательного переносится на психические явления сознательной сферы и связывается с ними совершенно случайным образом, отчего навязчивости практически не контролируются сознанием и с поразительным упорством вновь и вновь возвращаются в сознание. С более современной психоаналитической позиции появление навязчивостей, как предполагается, может быть поставлено в связь с ранним детским травматическим опытом. Отчасти это подтверждается клиническими наблюдениями, в которых большинство взрослых пациентов с навязчивыми страхами указывают на прямую связь последних с психотравмирующими переживаниями дошкольного возраста или сообщают о том, что рассматриваемые как навязчивые явления в возрасте после окончания детства впервые возникли в первые 3-5 лет жизни. Личностная теория навязчивостей объясняет появление навязчивостей с ананкастным и тревожно-мнительным характером, который рассматривается как конституциональная основа развития навязчивостей. В настоящее время считается твёрдо установленным, что такой связи в действительности не существует. Теория психогенеза навязчивостей указывает, что навязчивости возникают, в основном, под влиянием психотравмирующих событий. В теории эндогенного происхождения навязчивостей подчёркивается, что природу навязчивостей, поскольку они являются продуктивным психопатологическим образованием, можно понять, лишь установив, какие симптомы психического расстройства предшествуют появлению расстройства и в какие психиатрические нарушения они трансформируются в последующем. Например, навязчивые явления могут возникать как проявление диссоциации личности, возникающей вследствие нарушения фундаментального механизма фунционирования всей психической деятельности и личности, то есть расстройства самоосознавания. Источником навязчивых проявлений психического, с этой точки зрения, является ставшая функционально автономной одна субличность или даже несколько таких субличностей пациента (об этом свидетельствуют такие явления, как «чуждые» мысли, «непроизвольное» появление бессмысленных страхов и побуждений или сочетание разных, не связанных одна с другой навязчивостей), которой некоторое, обычно длительное время противостоит активность основной, сознательной части личности. В плане психопатологии упомянутые здесь явления отвечают клиническим критериям деперсонализации - см.). Далее, после того, как деперсонализация приобретает психотические масштабы, навязчивости превращаются в явления психического автоматизма. Другое направление развития навязчивостей состоит в том, что они, в дальнейшем, по мере разрушения структур сознательного Я, могут трансформироваться в бредовую структуру, для которой характерно принятие Я пациента анормальных переживаний и утрата критического к ним отношения, или в импульсивные влечения. Иными словами, в таких случаях преобладают явления апперсонализация (см.). Тем самым генезис навязчивостей, гипотетически, в целом может быть поставлен в каузальную связь с различными расстройствами механизмов самоосознавания. В бихевиористической теории навязчивостей принято считать, что навязчивости возникают в силу неадекватного научения и фиксации дезаптивных моделей поведения. Навязчивости описывают при ряде психических расстройств, таких, как невроз навязчивых состояний (правомерность такого диагноза ныне подвергаеся сомнени), шизофрении, некоторые виды атипично протекающей эндогенной депрессии, посттравматическое стрессовое расстройство (в частности, так называемые обратные кадры, аналогичные овладевающим навязчивым представлениям), височная эпилепсия, нервная анорексия и др. Диагностика навязчивостей у детей младше 6-7 лет рассматривается как не имеющая достаточных оснований, так как расстройство не соответствует клиническим критериям, выявленным у пациентов более старшего возраста.

В лечении навязчивостей используются, в основном, психотропные средства (антидепрессанты и транквилизаторы – см.), психотерапия, в том числе и поведенческая. Синонимы: Навязчивые явления, Навязчивые идеи и представления, Обсессии (по мнению ряда авторов), Ананказм, Обсессивно-компульсивный синдром, Обсессивно-фобический синдром.